Anexo IV - Formulario Declaración de Salud

POLICIA DE INVESTIGACIONES DE CHILE
INSTITUTO INTERAMERICANO DE DDHH
II DIPLOMADO INTERNACIONAL
“DERECHOS HUMANOS Y SEGURIDAD CIUDADANA EN EL MARCO
DE LA LABOR POLICIAL”
DECLARACION DE SALUD Y ENFERMEDADES PREEXISTENTES DEL POSTULANTE
ANEXO Nº 2
PROGRAMA DE COOPERACIÓN INTERNACIONAL
PARA POLICIAS INVESTIGATIVAS
CONVOCATORIA AÑO 2014
Todo postulante debe presentar un Certificado de Salud Compatible expedido y suscrito por un
médico habilitado. Para lo anterior, conforme al requisito solicitado en la Convocatoria para el
año 2014, se recomienda incorporar en la declaración de salud y enfermedades preexistentes
lo siguiente, la cual deberá ser firmada por un médico debidamente individualizado y con
timbre del servicio de salud del país de origen del postulante:
1. Antecedentes Generales del postulante:
Nombre y Apellido: ________________________________________________/
Documento de Identificación:________________________________________/
País: _________________________/ Domicilio:_________________________/
Teléfonos: ____________________/ Estado Civil: _______________________/
Profesión / Actividad: _____________________________________________/
Institución Policial: _______________________________________________/
Fecha de Nacimiento:
Estatura / Talla:
Edad:
Sexo:
Peso:
IMC
1
Pulso:
Presión Arterial:
Otro:
2. Antecedentes Médicos:
Estado físico general actual.
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Antecedentes personales (quirúrgicos, patológicos, traumáticos).
Observaciones.
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Antecedentes familiares (Diabetes, Epilepsia, Asma, Hipertensión, Cardiopatía,
Otro).
Observaciones.
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__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
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3. Antecedentes Físicos en General:
Normal
Anormal
Cabeza y Cuello
Ojos
(si usa lentes, indique
graduación)
Agudeza Visual
2
Observaciones
ORL
Agudeza Auditiva
Orofaringe
Tórax
Cardiorrespiratorio
Abdomen
Genitourinario
Extremidades
Sistema
Osteomuscular
Sistema Nervioso
G.P.A
Sistema Endocrino
Piel y Anexos
Grupo
de
sangre/factor RH
Observaciones.
(Nombre completo de médico, firma y timbre del servicio)
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
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Exámenes de
Laboratorio
Aplicados (anexar
Fecha:
Resultado:
originales)
Serología
Baciloscopía
Prueba
de
Embarazo
Hemoclasificación
H.I.V.
Cuadro Hemático
Parcial de Orina
3
OBS.
Declaración/Constatación de enfermedades preexistentes:
a) Tipo:____________________________________________________
Tratamiento:
________________________________________________________
________________________________________________________
b) Tipo:____________________________________________________
Tratamiento:
________________________________________________________
________________________________________________________
EL CANDIDATO ES
APTO:
NO APTO:
El médico que suscribe certifica Certifico que la información proporcionada
haber examinado al paciente y es verdadera, su inexactitud será causal de
revisar los exámenes exigidos, rechazo médico
constando
las
observaciones
encontradas.
Nombre completo de médico, firma y timbre del servicio
Firma Postulante:
Registro Médico Nº:
Nº Documento de Identificación:
Fecha, ciudad y país:
Fecha, ciudad y país:
4. Antecedentes Dentales:
Revisión dental general (Estado de piezas dentarias, encías, mucosa bucal)
Observaciones:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
EL CANDIDATO ES
APTO:
NO APTO:
4
El suscrito Médico Dental revisó Certifico que la información proporcionada
satisfactoriamente al postulante.
es verdadera, su inexactitud será causal de
rechazo médico dental
Nombre completo de médico, firma y timbre del servicio
Firma Postulante:
Registro Médico Nº:
Nº Documento de Identificación:
Fecha:
Fecha:
5. Antecedentes Psicológicos: (Entrevista por profesional de salud mental).
Patologías o rasgos psicológicos incompatibles con la actividad académica policial detectados:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
EL CANDIDATO ES
APTO:
NO APTO:
El suscrito Médico de Salud Mental Certifico que la información proporcionada
se entrevistó con el postulante, es verdadera, su inexactitud será causal de
concluyendo al respecto.
rechazo médico de salud mental.
Nombre completo de médico, firma y timbre del servicio
Firma Postulante:
Registro Médico Nº:
Nº Documento de Identificación:
Fecha:
Fecha:
Director o Jefe de Servicio Policial
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