Escuela Southeast Career Pathways
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Escuelas Públicas de Grand Rapids Forma de Opciones de Aprendizaje (Escuela Southeast Career Pathways) LLENAR TODOS LOS ESPACIOS ¡POR FAVOR ESCRIBA CON LETRA LEGIBLE! ¡POR FAVOR INCLUYA UNA COPIA DEL REPORTE DE CALIFICACIONES CUANDO ENTREGUE ESTA SOLICITUD! SECCION DE INFORMACION PERSONAL: APELLIDO_______________________________ EDAD________ FECHA: ____________________ PRIMER NOMBRE: ________________________ FECHA DE NACIMIENTO_______________ MASCULINO____ FEMENINO_____ DIRECCION ACTUAL/LEGAL ____________________________________________________________________ CIUDAD_____________________________________ MICHIGAN CODIGO POSTAL__________________ NUMERO DE TELEFONO____________________ ESTE # ES: CASA ___ CELULAR ___ TRABAJO ___ OTRO ___ CORREO ELECTRONICO: ___________________________________________________________________________ INFORMACION DE LA ESCUELA: [POR FAVOR ESCRIBA INFORMACION DE LA ÚLTIMA ESCUELA QUE ASISTIO) ULTIMA ESCUELA QUE ASISTIO/INSCRIBIO______________________ ULTIMO DIA QUE ASISTIO _______________ DIRECCION____________________________________________CIUDAD_____________ ESTADO______CP________ RAZON DE SU SALIDA_______________________________ ¿EL ESTUDIANTE RECIBE SERVICIOS DE EDUCACION ESPECIAL? NOMBRE DEL DIRECTOR_________________________ SI _______ NO ________ NOMRE DEL PADRE/TUTOR________________________________________ RELACION: _______________________ DIRECCION DEL PADRE/TUTOR_____________________________________________________________ CIUDAD DEL PADRE/TUTOR______________________________ MICHIGAN CODIGO POSTAL__________________ TELEFONO DEL PADRE/TUTOR____________________ ESTE NUMERO ES DE: CASA- CELULAR-OTRO (MARQUE UNO) CORREO ELECTRONICO DEL PADRE/TUTOR ______________________________________________________________ PARA QUE MI ESTUDIANTE PUEDA REGRESAR A SU ESCUELA DE BASE, ENTIENDO QUE EL/ELLA DEBE MOSTRAR PROGRESO ACADEMICO EN EL PROGRAMA DE OPCIONES DE APRENDIZAJE QUE SE LE ASIGNE. LAS TRANSFERENCIAS DE REGRESO A LAS ESCUELAS BASES SERAN CONSIDERADAS AL FINAL DE CADA SEMESTRE DEL PROGRAMA DE OPCIONES DE APRENDIZAJE DONDE ESTE INSCRITO EL ESTUDIANTE. FIRMA DEL PADRE/TUTOR: ______________________________________ FECHA: __________________ ENVIE ESTA APLICACION COMPLETA JUNTO CON EL REPORTE DE CALIFICACIONES POR CORREO/FAX EN PERSONA Grand Rapids Public Schools Grand Rapids Public Schools Student Services Department Student Services Department 1331 Franklin St SE 1331 Franklin St SE Grand Rapids, MI 49506 Grand Rapids, MI 49506 FAX (616) 819-2017 -VEA LA SIGUIENTE PÁGINA- Escuelas Públicas de Grand Rapids Forma de Opciones de Aprendizaje (Escuela Southeast Career Pathways) LLENAR TODOS LOS ESPACIOS RAZON POR LA CUAL ESTA SOLICITANDO PARA EL PROGRAMA DE OPCIONES DE APRENDIZAJE: _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ MARQUE TODAS LAS RAZONES QUE APLIQUEN: _______ ASISTENCIA _______ CALIFICACIONES _______ COMPORTAMIENTO _______ OTRAS ¿CUANTAS VECES FUE SUSPENDIDO EN SU ESCUELA ANTERIOR? _______________________ ¿CUAL(ES) FUE(RON) LA(S) RAZON(ES) DE SU SUSPENSION(ES)? ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ¿PARTICIPA EN ALGUNA AGENCIA COMUNITARIA? SI _______ NO ________ DE SER ASI, POR FAVOR INDIQUE CON CUAL(ES): ______ OFICIAL DE LIBERTAD CONDICIONAL NOMBRE: _______________________ TELEFONO: ___________________ ______ OFICIAL DE PROBATORIA NOMBRE: ___________________________ TELEFONO: _______________________ ______ TRABAJADOR(A) SOCIAL NOMBRE: ___________________________ TELEFONO: _______________________ ______ CONSEJERO (A) NOMBRE: ___________________________ TELEFONO: _______________________ HAVE YOU BEEN INVOLVED WITH ALCOHOL OR DRUGS? YES _______ NO ________ ¿COMO PUEDE EL PROGRAMA DE EDUCACION ALTERNA SATISFACER SUS NECESIDADES? _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ SOLAMENTE PARA USO OFICIAL STUDENT NUMBER: ____________________________ STUDENT SERVICES RECEIVE DATE: _______________ INFORMATION BEING FORWARDED: REVIEWED BY: ________________________________ SIGNATURE: __________________________________ _______ STUDENT REFERRAL FORM _______ DOCUMENTAION OF (3) INTERVENTIONS BY BUILDING LEVEL STUDENT STUDY TEAM _______ CREDIT AUDIT SENDING DATE: _______________________________ COUNSELOR NAME: ____________________________ SIGNATURE: __________________________________ SPECIAL EDUCATION STAFF: _____________________ SIGNATURE: __________________________________ PLACEMENT: GRANTED TO: __________________________________ EFFECTIVE DATE: _____ 1ST SEMESTER _____ 2ND SEMESTER DENY TO: _____________________________________ REASON: ______________________________________
