Signo de McConnell en el diagnóstico ecocardiográfico

Revista Cubana de Cardiología y
Cirugía Cardiovascular
Órgano Oficial de la Sociedad Cubana de Cardiología
Vol. 16, Nº 4, 2010
ISSN: 1561-2937
Publicada por ECIMED
Presentación de Casos
Signo de McConnell en el diagnóstico
ecocardiográfico del tromboembolismo
pulmonar. A propósito de un caso
McConnell sign in the echocardiography diagnosis of the pulmonary
embolism. Regarding a case.
Dr. Oyantay Mérida ÁlvarezI; Dr. Maikel Valdés GarcíaII; Dr. Gerardo Senra PiedraIII; Dr. Juan Prohías MartínezIV; Dr. Vladimir Mendoza RodríguezV; Dra. Yamilé
Marcos GutierrezVI
I
Especialista de I grado en Cardiología. Profesor Instructor. Departamento de Ecocardiografía, Hospital Hermanos Ameijeiras. La Habana, Cuba.
II
Especialista de I grado en MGI. Residente de segundo año de Cardiología. Profesor Instructor. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. La Habana, Cuba.
III
Especialista de I grado en Cardiología. Departamento de Ecocardiografía, Hospital Hermanos Ameijeiras. La
Habana, Cuba.
IV
Especialista de II grado en Cardiología. Profesor Auxiliar.Departamento de Ecocardiografía, Hospital Hermanos
Ameijeiras. La Habana, Cuba.
V
Especialista de II grado en Cardiología. Profesor Instructor. Departamento de Tomografía. Instituto de Cardiología
y Cirugía Cardiovascular. La Habana, Cuba.
VI
Especialista de I grado en Radiología. Profesor Instructor. Departamento de Tomografía. Instituto de Cardiología
y Cirugía Cardiovascular. La Habana, Cuba.
RESUMEN
Se presenta el caso de un paciente de 38 años de edad con disnea de súbita aparición. Se
diagnostica tromboembolismo pulmonar sobre la base de los hallazgos ecocardiográficos, en
particular, por la presencia del signo de Mc Connell. El diagnóstico se confirmó posteriormente mediante la tomografía multicortes.
Palabras clave: Tromboembolismo pulmonar, ecocardiograma, diagnóstico, tomografía multicortes.
ABSTRACT
The case of a 38 years old patient with sudden shortness of breath is presented. The diagnosis of Pulmonary Embolism was suggested by the echocardiogram, especially by Mc Connell’s sign. Shortly thereafter the condition was confirmed by computed tomography.
Key words: Pulmonary trombo-embolism, echocardiogram, diagnostic, multislice computer
tomography.
Correspondencia: Dra. Oyantay Mérida Álvarez. Hospital Hermanos Ameijeiras. La Habana, Cuba. Correo electrónico: [email protected]
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M
Mérida Á. Oya
antay, et al.
Signo de Mc
c Connell en el diagnóstico ecocardio
ográfico del
tromb
boembolismo
o pulmonar.. A propósito
o de un caso
INTRODUCCIÓN
embolismo pulmonar (TEP) es una
u
El tromboe
entidad no
o infrecuen
nte en nue
estra prácttica
clínica. La misma req
quiere de un diagnósttico
p
parra poder orientar
o
a los
rápido y preciso
médicos ha
acia un enfoque terapéutico enérgico y pre
ecoz. Los pacientes
p
h
habitualmen
nte
se encuen
ntran en condiciones
c
de extrem
ma
gravedad desde
d
el mismo inicio
o de los síntomas y en muchos ca
asos son portadores
p
de
dos comórb
bidos graves e invalida
anotros estad
tes. Por este
e
motivo
o resultan imprescin
ndibles, en el
e orden prráctico, los
s medios diad
gnósticos que
q
permitan el recon
nocimiento de
la enferme
edad a la cabecera
c
de
el enfermo,, si
bien la mo
ovilización hacia
h
departamentos de
imágenes distantes
d
im
mplica riesgos adicion
nales para el paciente.
ontexto el ecocardiog
grama ofre
ece
En este co
ventajas in
ncuestionab
bles pues se
s trata de un
medio diag
gnóstico que puede se
er llevado a la
cama del paciente
p
y que ofrece
e información
diagnóstica
a y pronósttica de gran
n valor.
Presentamos el caso de
d un adultto joven en
n el
ocardiogram
ma sugirió la existencia
cual el eco
de un TEP debido, en
ntre otros hallazgos,
h
a la
presencia del
d signo de
e Mc Conne
ell.
CASO CLÍNICO
m
d 38 años
de
s de edad, de
Paciente masculino
raza blanca y sin anttecedentes de enferm
meue llevado a un servicio
dad conociidos que fu
de urgencias por pre
esentar disn
nea de súb
bita
s previos a la aparición
aparición. En los días
ea refiere haber pres
sentado “m
mode la disne
lestias” en la pantorrilla derecha
a.
n físico inicial sólo mostró
m
lige
era
El examen
polipnea; el
e electroca
ardiograma
a ligera taq
quicardia sinu
usal y la radiografía
r
de tórax no
mostró hallazgos de interés. El paciente fue
f
gar donde pocas horas
reenviado a su hog
gudización de la disne
ea,
después presentó ag
n y frialdad.. Fue activa
ado el SIUM
My
sudoración
el paciente
e fue ingre
esado en una unidad de
terapia inte
ensiva.
gicos Familiares: Na
ada
Antecedenttes Patológ
de interés.
Ex
xamen físico
o: (datos de interés).
parato Res
spiratorio: Tiraje inttercostal y
Ap
supraclavicular. Murmu
ullo vesicular audible
e
n ambos campos
c
pu
ulmonares. Estertores
s
en
secos sibilantes aisla
ados. No estertores
s
hú
úmedos.
ecuencia: 25
2 respiraciones por minuto.
m
Fre
parato Card
diovascularr: Latido apexiano vi-Ap
sib
ble y palpa
able en 5 E
EICI-LMC. Pulso
P
Veno-so
o: onda a cañón.
c
Pulso arterial de
d amplitud
d
y forma
f
norm
males.
uidos cardia
acos rítmic
cos. R1 Normal. Refor-Ru
zamiento de R2 en el foco pulmonar
olosistólico III/V en 4-5 EICI,
(P2).Soplo ho
de esternall que aume
enta de in-junto al bord
piración. TA:
T
90/60
0
tensidad con la insp
mHg. FC: 110
1
Lpm.
mm
nálisis Complementarios: (de inte
erés)
An
He
emograma y Eritrose
edimentació
ón: Norma-les
s.
eucograma: Ligera leucocitosis.
Le
He
emoquímica
a: Normal.
Dímero D: Po
ositivo (>50
00ng/ml).
ectrocardio
ograma: R
Ritmo sinusal. AQRS
S
Ele
90
00. PR normal. Complejjo rSR' en V1. Ondas T
ne
egativas en
n D II, D IIII y AVF. Extrasístoles
s
supraventricu
ulares fre
ecuentes. Frecuencia
a
cardiaca 115 lpm.
X de Tórax
x: ICT norrmal. No alteraciones
a
s
RX
ple
europulmon
nares osten
nsibles.
cocardiograma:
Ec
D/MM:
2D
Lo
o primero que llamó la
a atención fue la exis-tencia de un ventrículo
o izquierdo (VI) hiper-námico cuy
ya contractilidad contrrastaba con
n
din
la del ventríc
culo derech
ho (VD) pues la pared
d
lib
bre de dich
ha cámara mostró no
otable hipo-qu
uinesia de sus
s
segmen
ntos basal y medio. A
pe
esar de esto
o el movim
miento y engrosamien-to parietal del segmento apical de
d la pared
d
lib
bre del VD eran similares a lo
os descritos
s
pa
ara el VI (Signo eco
ocardiográffico de Mc
c
Co
onnell) (verr figura 1).
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Figura 1.
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antay, et al.
Signo de Mc
c Connell en el diagnóstico ecocardio
ográfico del
tromb
boembolismo
o pulmonar.. A propósito
o de un caso
Imagen fija obtenida a partir
p
de la vis
sta de eje larg
go paraestern
nal con zoom
selectivo del
d ventrículo derecho. Nóte
ese el aspecto
o de la pared libre y de las
dimensiones de la cavid
dad en telesísttole lo cual sugiere la existe
encia del
signo de Mc
M Connell, el cual se disting
gue por el con
ntraste entre la normoquinesia/hiperquinesia del segmento apiical y la hipo
oquinesia/aquinesia de los
segmentos
s medio-basales de la pared
d libre del VD.
ba ligerame
enEl tabique interventricular estab
te aplanado y desplaz
zado hacia la izquierda
ay
secuencia de
d esto el VI, desde las
como cons
proyecciones paraesternales de
d eje corrto,
a
a
algo
excénttrica, con una
u
tenía una apariencia
configuraciión de “D
D”. La relación VD//VI
resultó serr >0,6. El tronco
t
de la arteria pulp
monar se visualizó,
v
c
con
dificulta
ad, sólo en su
segmento proximal. No
N se lograron visualiz
zar
v
No se
s observarron
las ramas de dicho vaso.
d trombos
s en ningu
una
imágenes definidas de
de las cavidades cardiacas.
ervó íntegro
o.
El septum interauricular se obse
n
Vena cava inferior dillatada (23 mm) con notable atenu
uación del colapso
c
inspiratorio.
No alteraciones valvulares ni pericárdicas.
n del ventrrículo izquierFracción de eyección
do: 75%
olor:
Doppler Co
Jet de in
nsuficiencia tricuspíde
ea (céntric
co)
moderada (área de 6,,5cm2 ).
Jet de insufic
ciencia pulm
monar ligera
a.
o cortocircu
uitos.
No
oppler Puls
sado/ Contiinuo (pulm
monar y tri-Do
cu
uspídeo):
ujograma pulmonar:
p
c
curva tipo II-III.
I
Flu
Tie
empo de ac
celeración p
pulmonar: 88 mseg.
gurgitación pulmonar:
Grradiente piico de reg
39
9 mmHg.
mada en AD
D: 15 mmHg
g.
Presión estim
a
pul-Presión sistólica en tronco de la arteria
onar: 54 mmHg.
m
mo
o de la arte
eria pulmo-Presión media en tronco
ar: 39,6 mm
mHg.
na
os hallazgos encontra
ados en el ecocardio-Lo
grama, espec
cíficamente
e el signo de
d Mc Con-ell y las res
stantes med
diciones de
e la fisiolog-ne
ía pulmonar, nos hicierron concluirr el estudio
o
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Signo de Mc
c Connell en el diagnóstico ecocardio
ográfico del
tromb
boembolismo
o pulmonar.. A propósito
o de un caso
como altam
mente sugestivo de tromboemb
t
bolismo pulm
monar.
p
ente confirrmado con la
Esto fue posteriorme
tomografía
a multicorte
es cuyo res
sultado e im
magen se mu
uestran a continuació
c
ón (ver figu
ura
2).
Figura 2.
Imagen tom
mográfica con
ntrastada que
muestra el TAP y sus ram
mas.
Los asteris
scos muestran
n los sitios de enclavamientto
de los émb
bolos en los ex
xtremos dista
ales de ambas
ramas y qu
ue se extiende
en incluso a la
as porciones
proximales
s de las ramas
s segmentaria
as.
e recibió trratamiento antitrombó
ótiEl paciente
co según protocolo
p
d actuació
de
ón y medid
das
de soporte
e generales
s. Tuvo evo
olución clínica
satisfactoriia.
ÓN
DISCUSIÓ
a importante de morrbiEl TEP es una causa
nos
mortalidad en la población adulta. Algun
econocen que la morttalidad caus
saestudios re
da por dic
cha entidad
d es superrior a la que
q
producen enfermedad
e
des como el
e sida, cánc
cer
de mama o próstata y accidenttes de tráffico
1
j
juntos.
De
e esto se desprende la necesid
dad
de contar con
c
método
os de alta eficiencia
e
d
diagnóstica.
e este con
ntexto, ofre
ece
El ecocardiograma, en
bondades diagnóstica
d
as” pues pergrandes “b
mite, con gran precis
sión, sospe
echar su prebtener variiables de estratificació
e
ón.
sencia y ob
Dicho med
dio diagnó
óstico tiene
e la espec
cial
ventaja de
e ser aplic
cado a la cabecera del
enfermo sin necesida
ad de some
eterlo a mo
ovi-
t
in
nnecesarios
s. Se trata,
lizaciones y traslados
demás, de un estudio
o poco costtoso que se
e
ad
pu
uede realiza
ar de mane
era seriada
a para eva-lua
ar la respu
uesta al tra
atamiento y la evolu-ció
ón clínica, obviando así la rea
alización de
e
pruebas costtosas y cru
uentas; pue
ede incluso
o
o por perso
onal no es
specializado
o
ser realizado
en
n las herram
mientas ec
cocardiográficas y con
n
eq
quipos de ultrasonogr
u
al sin gran-afía genera
de
es exigencia
as tecnológ
gicas.
uchos son los hallaz
zgos que pueden
p
ser
Mu
ide
entificados en un paciiente con TEP
T
tan sólo
o
co
on la herram
mienta bidimensional, entre ellos
s
se encuentra
a el signo de Mc Co
onnell, que
e
co
onsiste en una
u
hipoquinesia de lo
os segmen-tos
s medio y basal de la pared libre del VD
D
ac
compañado de una no
ormoquinesia o incluso
o
hip
perquinesia
a del segm
mento apica
al.2,3 Se ha
a
reportado un
n amplio rrango de sensibilidad
s
d
ara el diag
gnóstico de
e TEP pero
o
(25-77%) pa
n embargo la especific
cidad oscila
a de mane-sin
ra consisten
nte entre 94-100%, con valor
predictivo po
ositivo entrre 71-100%
% y rangos
s
e valor pred
dictivo nega
ativo entre 37-96%.4-66
de
en la distin
nción de la
a
El mismo resulta útil e
dis
sfunción de
el VD debiida a TEP de aquella
a
producida po
or otras cau
usas como la
l hiperten-ón pulmona
ar primaria
a pues los trastornos
s
sió
de
e la contrac
ctilidad regiional que se describen
n
en
n este sign
no ecocardiográfico parecen
p
ser
ba
astante específicos de TEP agudo
o.
portamiento
o particular
La causa de este comp
aú
ún no está bien clara
a, quizá se
e deba a la
a
ma
ayor susceptibilidad d
de los segm
mentos me-dio
o apicales a las sob
brecargas agudas de
e
presión aunados a la ad
dherencia del
d segmen-f
ento hiperd
dinámico de
e
to apical al funcionamie
los
s restantes
s segmentos apicales.7,8 En un
n
es
studio recie
ente López
z Candales
s y col. se
e
de
emostró un
na vez más
s que esta simple ilu-sió
ón visual se
e debe al tironamientto que ejer-ce un ventríc
culo izquierrdo hiperdinámico so-bre un VD dilatado
d
y no a una verdadera
a
ormocontractilidad de
el segmen
nto apical.9
no
Alg
gunos auto
ores insiste
en en el hecho de que
e
pa
ara que estte signo te
enga valor diagnóstico
o
en
n el contextto del TEP debe acom
mpañarse de
e
otros signos de sobrecarga sistólic
ca del VD.100
echa clínica
a aunada a la existen-La alta sospe
cia
a de signo
os ecocardiográficos inequívocos
i
s
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antay, et al.
Signo de Mc
c Connell en el diagnóstico ecocardio
ográfico del
tromb
boembolismo
o pulmonar.. A propósito
o de un caso
de disfunciión y sobre
ecarga de presión
p
del VD
en un paciente con deterioro
d
h
hemodinám
ico
a de TEP co
onstituyen en la actua
aliy sospecha
dad un ind
dicio firme que justific
can la insta
auración de un tratam
miento agre
esivo para el
do no se
e puede utilizar
u
otras
TEP cuand
herramienttas diagnósticas debido al críttico
estado del paciente.111
o, aunque fueron
f
desc
criEn el caso presentado
tos otros hallazgos obtenidos
o
c
con
la herras alteracion
nes
mienta Doppler inherrentes a las
d la circullación pulm
moen la hemodinamia de
uso el diag
gnóstico fue confirma
ado
nar e inclu
con técnica
as de imág
genes de alta
a
precisión
como la tomografía
a axial computariza
ada
ber
(TAC) multticortes, el diagnóstico pudo hab
sido hecho
o tan sólo con
c
una sim
mple y rápida
aproximaciión ecocarrdiográfica (“un simple
golpe de transductor
t
r”). Merece
e la pena llal
mar la ate
ención a los
s médicos que están en
formación para la ide
entificación de dicho sigs
uellos pacie
entes con disnea
d
agu
uda
no en aqu
de causa desconocid
da, incluso
o en aquellos
p
cardiológico.
fuera del perfil
CONCLUSIONES
e Mc Conne
ell es útil en
n el diagnós
stiEl signo de
co del TEP
P. El mismo
o puede se
er identifica
ado
con facilida
ad a la cabe
ecera del enfermo.
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