Trombolisis mecánica de tronco basilar con Solitaire FR®: caso clínico

casos clínicos
Rev Med Chile 2013; 141: 388-391
1
Departmento de
Radiología, Facultad
de Medicina, Pontificia
Universidad Católica de
Chile, Santiago, Chile.
2
Facultad de Medicina,
Pontificia Universidad
Católica de Chile, Santiago,
Chile.
3
Departamento de
Neurología; de Medicina,
Pontificia Universidad
Católica de Chile, Santiago,
Chile.
Apoyo Financiero: Ninguno.
Recibido el 13 de febrero
de 2012, aceptado el 21 de
septiembre de 2012.
Correspondencia a:
Dr. José Tevah Castillo
Marcoleta 367,
Departamento de
Radiología, Hospital Clínico
Pontificia Universidad
Católica de Chile.
Teléfono: 02-3543486
E-mail: [email protected]
E
Trombolisis mecánica de tronco basilar
con Solitaire FR®: caso clínico
JOSÉ TEVAH1, FELIPE MELLADO2, ARNALDO MARÍN2,
PATRICIO MELLADO3, MARIO FAVA1
Mechanical thrombolysis of the basilar artery.
Report of one case
We report a 40 year-old male presenting in the emergency room with headache,
vertigo and left hemiparesis. A magnetic resonance imaging reported a left cerebellar
infarction with occlusion of the basilar artery and dissection of the right vertebral
artery. The patient experienced a clinical deterioration with the appearance of a right
hemiparesis. Therefore a brain angiography was performed along with a mechanical
thrombolysis using a Solitaire FR® revascularization device. A thrombus located in
the distal third of the artery was eliminated obtaining a complete perfusion of the
artery. The patient had a satisfactory evolution.
(Rev Med Chile 2013; 141: 388-391).
Key words: Basilar Artery; Thrombolysis mechanical; Thrombolytic Therapy.
n Chile, los datos de incidencia para accidentes vasculares encefálicos (AVE) se desprenden del estudio PISCIS, que describe cerca
de 27.000 casos/año, correspondiendo hasta 69% a
AVE isquémicos1. En el AVE, la revascularización
temprana del vaso ocluido es probablemente el
factor predictor más importante para una evolución clínica favorable2. Desde comienzo de la
década 1990-99, tanto la trombolisis intravenosa
(IV) como intraarterial usando activador del
plasminógeno tisular humano, han demostrado
su eficacia para lograr la revascularización de
arterias cerebrales ocluidas3,4. Sin embargo, existe
amplia evidencia disponible que da cuenta que
los trombos en vasos cerebrales grandes serían
relativamente resistentes a los activadores del
plasminógeno, y que la trombolisis IV sola no resultaría en una rápida y eficaz revascularización4-6.
Recientemente, han surgido nuevas formas de revascularización basadas en dispositivos mecánicos
para trombectomía que si bien carecen de evidencia sistematizada, al parecer serían efectivas en la
revascularización de vasos intracraneales grandes,
posicionándose como una posible alternativa a
los métodos antes mencionados7-9. Reportamos
388
el caso clínico de un paciente de 40 años que
se presenta con un AVE isquémico cerebeloso y
trombosis de la arteria basilar, que es reperfundida
de manera completa con el dispositivo mecánico
Solitaire FR®.
Caso clínico
Paciente de 40 años, sexo masculino, sin
factores de riesgo cardiovascular, diestro, escala
de Rankin modificada 0 (mRs) consultó en su
hospital de base por cefalea occipital insidiosa,
asociado a vértigo e inestabilidad de la marcha de
7 h de evolución. Fue hospitalizado y se realizó estudio con tomografía axial computarizada (TAC)
de cerebro que fue interpretado sin lesiones. Se
manejó cuadro como accidente isquémico transitorio, se realizó ecografía Doppler de carótidas
que no mostró hallazgos, por lo que fue dado de
alta. El paciente persistió con cefalea moderada y 3
días luego del alta sufrió nuevo cuadro de vértigo
y náusea, asociado a hemiparesia izquierda, por lo
que consultó a Servicio de Urgencia. Se le realizó
un nuevo TAC que fue informado sin signos de
isquemia ni hemorragia, pero con signos dudosos
casos clínicos
Trombolisis mecánica de tronco basilar - J. Tevah et al
Figura 1. Vista frontal de angiografía previo tratamiento, se
observa extensa trombosis de arteria basilar.
Figura 2. Vista frontal de angiografía post tratamiento
exitoso con Solitaire FR®, puede verse recanalización de
arteria basilar.
de hipodensidad capsular derecha. Por esto fue
hospitalizado en UTI de su hospital de base con
diagnóstico de AVE isquémico de arteria cerebral
media. Evolucionó en regulares condiciones, con
disfagia, febril y dificultad respiratoria por lo que
se decidió intubación y se inició antibioticoterapia de amplio espectro. Se solicitó resonancia
magnética (RNM) de cerebro para complementar
estudio, por lo que fue trasladado al Hospital
Clínico Universidad Católica (HCUC) ingresando
directamente a Unidad de Paciente Crítico.
El paciente ingresó estable en su hemodinamia,
con 4 h de sintomatología neurológica previa. Es
evaluado por el equipo de neurología destacando
al examen muy somnoliento, obedeció órdenes
simples, con nistagmo horizontal a izquierda y hemiparesia facio- braquio-crural (FBC) izquierda,
con hipertonía y Babinski izquierdo y una escala
de ictus (NIHSS) de 12 puntos. Se realizó RNM de
cerebro que evidenció infarto cerebeloso izquierdo en territorios de arteria cerebelosa superior
(SUCA), arteria cerebelosa pósteroinferior (PICA)
e infarto de puente bilateral. Se complementó con
angioRNM que evidenciaó oclusión de tronco
basilar y disección de arteria vertebral derecha
(Figura 1).
El paciente evolucionó con progresión de déficit neurológico izquierdo asociándose hemiparesia
derecha por lo que se decidió realizar angiografía
cerebral y, dado sus hallazgos, se ejecutó trombolisis mecánica con Solitaire FR®, 2 h después de
haber ingresado al HCUC (6 h de sintomatología
neurológica total). Durante el procedimiento se
advirtió un trombo en el tercio distal de arteria
basilar que se logró reperfundir completamente
con el paso del dispositivo en tres oportunidades
por la zona afectada (Figura 2). Se inició anticoagulación con heparina en bomba de infusión
continua y antiagregación con aspirina. En TAC
de control se evidenció transformación hemorrágica del infarto del territorio SUCA por lo que se
suspendió aspirina y se mantuvo con medidas de
neuroprotección sin nuevos déficits neurológicos.
El paciente evolucionó de manera satisfactoria con
paresia facio-crural izquierda leve, con nistagmo
izquierdo de mirada extrema, paresia mínima a
derecha, plejia braquial izquierda y contractura
muscular que vencía gravedad (M3) crural proximal a izquierda con escala NIHSS de 6 al alta.
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Discusión
La incidencia de AVE isquémicos de territorio
posterior asciende al 22%, siendo el tratamiento
de primera línea la trombolisis endovenosa10. La
trombolisis endovenosa parte en la década 199099, con una tasa de revascularización entre 25-55%
389
casos clínicos
Trombolisis mecánica de tronco basilar - J. Tevah et al
de arteria cerebral media3,11-13. Sin embargo, los
vasos grandes son relativamente resistentes a la
revascularización endovenosa, por lo que se han
creado varios dispositivos en esa dirección. Así
surgió la trombolisis intrarterial farmacológica,
como muestra el protocolo PROACT II con tasa
de revascularización de 66%, asociado a mejores
resultados pero con mayor riesgo de transformación hemorrágica4. Por esto surgen otras
opciones, como son los dispositivos mecánicos
para trombectomía, que recientemente estarían
demostrando su seguridad y constituyendo una
alternativa terapéutica en casos seleccionados7-9,14.
Solitaire FR® device es un dispositivo autoexpandible que realiza una trombectomía mecánica,
tiene como ventaja a la trombolisis la rápida revascularización y restauración del flujo, creando un
canal a través del trombo, aumentando la eficacia
en la apertura de vasos grandes y tendría potencialmente un menor riesgo de hemorragias15. Los
dispositivos mecánicos (stent) tradicionalmente
requieren de doble inhibición plaquetaria con el
riesgo de hemorragia y el riesgo de re-estenosis si
son liberados in-situ. Sin embargo, Solitaire FR®
ofrece una alternativa muy interesante pues es
retirado junto al trombo en su interior, proceso
que en general no requiere más de tres pasadas a
través de la arteria.
Respecto al uso de Solitaire FR® en arteria basilar, Fassbender et al16 publicaron un caso clínico
exitoso de tratamiento de una paciente con AVE
isquémico de arteria basilar con este dispositivo,
destacando por la restauración del flujo junto con
realizar una trombectomía, con excelente resultado a 3 meses. A su vez, Castaño et al9 muestran
una serie de 20 pacientes con AVE isquémicos
con oclusión de circulación anterior, que dentro
de las primeras 8 h de síntomas fueron tratados
con Solitaire FR, siendo exitosa la revascularización en 90% de los pacientes. De los 20 casos, 16
tuvieron una restauración inmediata del flujo post
dispositivo, ningún paciente requirió asistencia
de otros dispositivos después de Solitaire FR®, la
hemorragia intracraneana ocurrió en 2 pacientes
y 4 fallecieron. El 45% de los pacientes tuvo buenos resultados funcionales a 3 meses (Escala de
Rankin ≤ 2).
Roth et al17 publicaron los resultados de 22
pacientes con uso de Solitaire FR®, de los cuales
8 tenían oclusión de arteria basilar, con un éxito
de revascularización de 90% y la revascularización
390
fue exitosa inmediatamente una vez puesto el dispositivo en 95,4%. Desde el punto de vista clínico,
63,6% tuvo una mejoría en el puntaje de NIHSS y
50% tuvo una escala de Rankin ≤ 2 a 3 meses. La
mortalidad fue de 18,1% y hubo 3 hemorragias
intracraneanas de las cuales 2 fueron sintomáticas.
Un metanálisis publicado por William Baker
et al18, de todos los dispositivos utilizados para
trombectomía, encontró un total de 87 artículos
que cumplían los requisitos de ingreso, correspondiendo la mayoría a series de casos, y sólo dos dispositivos, MERCI retriever y PENUMBRA system,
tenían estudios con seguimiento prospectivo sin
ser de distribución aleatoria. Sin embargo, durante
los últimos meses se revelaron los resultados preliminares del estudio Solitaire With the Intention for
Thrombectomy (SWIFT), estudio multicéntrico, de
distribución aleatoria, que reclutó a 113 pacientes
y que comparó para determinados objetivos a los
Dispositivos Merci® y Solitaire FR®. Dentro de
sus resultados iniciales, revelados en febrero de
2012, Solitaire FR® demostró mejor evolución
neurológica a 90 días y menor mortalidad a 90
días al ser comparado con dispositivo Merci®19.
El estudio de mayor número de pacientes
(previo a estudio SWIFT) que haya utilizado el
Solitaire FR®, es el reportado por Costalat et al20,
con el protocolo RECOST (Rescue, Combined,
and Stand-Alone Thrombectomy) de 50 pacientes
en total, de los cuales 38% tenía arteria basilar
afectada y 20% se hizo sólo trombectomía, 60%
con escala NIHSS entre 0-1 post tratamiento, con
mejoría en 54% de escala Rankin a 3 meses.
Como se desprende de esta búsqueda, la evidencia respecto al uso de dispositivos mecánicos
es pobre e insuficiente, siendo de reciente aparición estudios clínicos randomizados al respecto
(estudio SWIFT). La evidencia de Solitaire FR®
en particular, es basada mayormente en series de
casos y con diseño prospectivo. Sin embargo, a
pesar de la poca evidencia sistematizada, existen ya
claros ejemplos de la utilidad de este dispositivo.
En definitiva, dado que el tiempo de reperfusión
es tremendamente predictivo en la sobrevida neuronal, la capacidad de restaurar el flujo en forma
prácticamente inmediata de Solitaire FR®, podría
ser una alternativa para el tratamiento de los AVE
isquémicos que accedan a una terapia dentro
de un plazo que incluso pudiese ser mayor que
para una trombolisis endovenosa e intraarterial
farmacológica. Por todo esto, los dispositivos de
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casos clínicos
Trombolisis mecánica de tronco basilar - J. Tevah et al
trombectomía mecánica y en particular Solitaire
FR®, se configura como alternativa prometedora,
segura, eficaz y sinérgica a la trombolisis farmacológica intraarterial y/o endovenosa, en recanalizar
los vasos cerebrales proximales y permitir buenos
resultados clínicos en el seguimiento. Este caso
clínico presentado constituye la primera experiencia exitosa de dispositivos para trombectomía
en nuestro país.
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