SOLICITUD TRATAMIENTO ESCLEROSIS MULTIPLE DOSIS

Vigencia: 01/12/2008
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Formulario de solicitud de DOSIS POSTERIORES y SEGUIMIENTO de
TRATAMIENTO de ESCLEROSIS MULTIPLE.
Fecha de solicitud : ___/___/_____
Nombre del paciente ______________________________________________ C.I.__________________
Edad: _____ años
Sexo:
Femenino
CAMBIO DE TRATAMIENTO
Droga que tomaba:
Institución de origen _____________________
Cambia de fármaco?
Interferón beta
En tratamiento desde: __/__/____
Motivo de cambio:
Masculino
No
Si
Acetato de Glatiramer
a dosis de ________ mg./día
Intolerancia a la droga.
Falta de respuesta
Otro
Especifique:________________________
________________________
________________________
TRATAMIENTO SOLICITADO:
Interferón beta
Dosis propuesta: __ __ __ µgr.
Frecuencia semanal:
1
3
Vía de administración:
i/m
s/c
Acetato de Glatiramer
Dosis propuesta: __ __ __ __ mg
Para el mes de: ______________________
Neurólogo solicitante: C.I.:________________ Nombre ______________________ Firma ____________
Suspensión de tratamiento:
Motivo:
NO
SI
Fecha: __/__/___
Intolerancia
Indicación médica
Abandono
Fallecimiento
Falta de respuesta
Otra: ________________________________________________________________
Complicaciones del tratamiento.
NEUROSIQUIATRICOS
Depresión
Insomnio
CARDIOVASCULARES
Insuficiencia cardíaca
Arritmia
No
Si
Crisis convulsivas
Cefaleas
No
Si
DIGESTIVOS
Nauseas/Vómitos
Diarrea
OTROS
Fiebre
Astenia
Lesiones cutáneas
No
Si
Anorexia
Ictericia
No
Si
Mialgia
Alergia
Vigencia: 01/12/2008
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Seguimiento pautado:
- Marcar el que corresponda a este seguimiento.
er
er
1 semestral
do
2 semestral
Fecha de último control: __/__/____
to
3 semestral
to
4 semestral
5 semestral
to
6 semestral
Situación clínica al momento del seguimiento.
Empujes en el semestre
No
Si
Internaciones en el semestre
No
Si
Escala funcional de Kurtzke (EDSS) __ __ , __
Nº __ __
Nº __ __
Paraclínica que acompaña a este seguimiento.
Hemograma
Leucocitos ______ Hemoglobina ________ Hematocrito ________ Plaquetas _________
Funcional hepático
TGO ______ TGP ______ GGT ______ Fosfatasa alcalina _______
TSH ______
DE ENVÍO ANUAL
1) RNM cráneo
Marcar cuando se envíe documento
No
Si
Fecha: __/__/___
2) RNM espinal
Nº de lesiones en T2 __ __
Si
Presencia de lesiones
Lesiones que se refuerzan con Gadolinio:
3) Anticuerpos neutralizantes
No
No
Si
Si
No
Fecha: __/__/___
Título _____________.
Fecha: __/__/___
no
si