PÓLIZA COLECTIVA DE PREVISIÓN FUNERARIA PLANILLA DE

CÓDIGO: ___________________
PÓLIZA COLECTIVA DE PREVISIÓN FUNERARIA
PLANILLA DE INSCRIPCIÓN
Empresa:____________________________________________
Plan Elegido: _________________________________________
Nombre del Titular Principal: ___________________________________________________________________________
C.I.: ______________________________ Lugar de Nacimiento: _______________________________________________
Nacionalidad: _____________________________ Fecha de Nacimiento: ________________________________________
Telf. Oficina: ___________________________________Telf. Hab.: _____________________________________________
Dirección de Habitación: _______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Personas Aseguradas
Cédula de Ident.
Edad
Parentesco Titular
Principal
Cónyugue
Padre
Madre
Hijo (a)
Hijo (a)
Hijo (a)
Hijo (a)
Fecha de Inscripción:
Prima Anual Bs.:
Prima Mensual Bs.:
Prima Semestral Bs.:
Forma de
Anual
pago
Fecha de inicio de la Cobertura:
Semestral
Mensual
Fecha de Vencimiento de la Póliza:
_______________________________________________
Firma del Titular Principal
ASIMISMO DECLARO QUE LA INFORMACIÓN DADA ES AUTENTICA