PÓLIZA COLECTIVA DE PREVISIÓN FUNERARIA PLANILLA DE
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CÓDIGO: ___________________ PÓLIZA COLECTIVA DE PREVISIÓN FUNERARIA PLANILLA DE INSCRIPCIÓN Empresa:____________________________________________ Plan Elegido: _________________________________________ Nombre del Titular Principal: ___________________________________________________________________________ C.I.: ______________________________ Lugar de Nacimiento: _______________________________________________ Nacionalidad: _____________________________ Fecha de Nacimiento: ________________________________________ Telf. Oficina: ___________________________________Telf. Hab.: _____________________________________________ Dirección de Habitación: _______________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ Personas Aseguradas Cédula de Ident. Edad Parentesco Titular Principal Cónyugue Padre Madre Hijo (a) Hijo (a) Hijo (a) Hijo (a) Fecha de Inscripción: Prima Anual Bs.: Prima Mensual Bs.: Prima Semestral Bs.: Forma de Anual pago Fecha de inicio de la Cobertura: Semestral Mensual Fecha de Vencimiento de la Póliza: _______________________________________________ Firma del Titular Principal ASIMISMO DECLARO QUE LA INFORMACIÓN DADA ES AUTENTICA
