Declaración del Reclamante (Invalidez)

Declaración del Reclamante (Invalidez)
Reclamación Inicial por Accidente
Reclamación Inicial por Incapacidad
Parte A-. (Llenar en su totalidad) Favor de escribir con letra de imprenta
1. Nombre Completo
Nombre
Apellido Materno
Apellido Paterno
2. Número de Póliza
mts.
4. Estatura
3. Edad
años
5. Peso
Kgs.
6. Domicilio Particular
Calle
No. exterior
Colonia
Población
Delegación o Municipio
Estado
No. interior
Código Postal
País
Calle
No. exterior
No. interior
Colonia
Población
7. Dirección Comercial
Delegación o Municipio
Estado
Código Postal
País
8. Naturaleza del Negocio
a) Ocupación
b) Describa sus Obligaciones Habituales
9. Fecha y hora del Accidente (o del principio de la incapacidad)
horas
Año
Mes
Día
a las
10. ¿En qué fecha dejó de desempeñar los deberes propios de su ocupación?
Año
Mes
Día
11. ¿Ha desempeñado algún trabajo desde que empezó la incapacidad? de ser así, favor de detallar.
12. Hospitalizado
Si
No
Fecha de Entrada
Año
Mes
Día
Fecha de Salida
Año
Mes
Día
Blvd. Manuel Ávila Camacho No. 32, Pisos SKL, 14 a 20 y PH, Col. Lomas de Chapultepec, C.P. 11000, Delegación Miguel Hidalgo, México D.F.
Tel. 5328-7000, 01-800-00 METLIFE (638-5433), www.metlife.com.mx
VV-2-246
VER. 1
13. Ha permanecido en casa desde:
14. ¿Cuándo espera regresar a su trabajo?
Desde
Año
Año
Mes
Mes
Día
Hasta
Año
Mes
Día
Día
15. Dé nombre y dirección de cada médico consultado por usted con motivo de la presente incapacidad, así como las fechas de consulta.
Apellido Paterno
Nombre
Apellido Materno
Calle
No. exterior
Colonia
Delegación
Apellido Paterno
Año
No. exterior
Colonia
Delegación
Día
Mes
Día
Mes
Día
No. interior
Año
Nombre
Apellido Materno
Calle
No. exterior
Colonia
Delegación
No. interior
Año
16. ¿Qué otros seguros de vida, enfermedad o accidente tiene usted, que contengan beneficios de incapacidad?
Nombre de la Compañía
Calle
No. exterior
No. interior
Colonia
Delegación
Estado
Calle
No. exterior
No. interior
Colonia
Delegación
Estado
Calle
No. exterior
No. interior
Colonia
Delegación
Estado
Cantidad de indemnización semanal
Nombre de la Compañía
Cantidad de indemnización semanal
Nombre de la Compañía
Cantidad de indemnización semanal
Mes
Nombre
Apellido Materno
Calle
Apellido Paterno
No. interior
PARTE B.- (Llenar para reclamación de accidente solamente)
1. ¿Qué lesiones corporales declara usted que fueron causadas por el accidente?
2. ¿Dónde y cómo ocurrió el accidente?
3. Si se reclama incapacidad parcial, declare cuáles fueron los deberes propios de su ocupación que no le fue posible desarrollar durante todo el periodo
de incapacidad parcial.
4. ¿Estaba usted de vacaciones o sin empleo durante cualquier periodo de incapacidad?
Si
No
5. Si la incapacidad resultante del accidente ha terminado ¿es por lo tanto ésta su reclamación total?
Si
No
6. ¿Cuánto tiempo estuvo usted totalmente incapacitado?
desde el día
Año
Mes
Día
hasta el día
Año
Mes
Día
PARTE C.- (Llenar para reclamación de incapacidad solamente)
1. Describa con detalles su condición física actual
2. ¿Ha sufrido algún miembro de su familia un padecimiento similar?
Si
No
3. ¿Ha consultado usted algún médico durante los últimos tres años por razones que no sean de su condición actual?
De ser así, explique la razón, fecha, nombre y dirección.
Fecha
Año
Mes
Día
Nombre del Médico
Nombre
Apellido Materno
Apellido Paterno
Calle
No. exterior
No. interior
Colonia
Delegación
Teléfono
Nombre del Testigo
Nombre
Apellido Materno
Apellido Paterno
Calle
No. exterior
No. interior
Colonia
Delegación
Teléfono
Fechado en
Año
Mes
Día
(En caso de imposibilidad de firmar, poner huella digital del pulgar derecho o del izquierdo)
Firma
Huella Digital