PERSONA RESPONSABLE - Childrens Dental Surgery Center in

INFORMACION DEL PACIENTE
Fecha: ___________
Nombre de Paciente: _____________________________________________ Sexo: Femenino
Fecha de Nacimento: _______/_______ /_________ Año: ________
Masculino
Seguro Social: ________-________-__________
Domicilio: ___________________________________________ Ciudad: _____________ Estado: ______ CP: _________
RAZA: (eligir uno) R1
Indio Americano R2
R5
Americano
Origen: (eligir uno) E1
R9
Oriental R3
Africano Americano
R4 Hawaiiano
Otro
Hispano/Latino E2
Non-Hispano/ Non-Latino
PERSONA RESPONSABLE
Materno/Guardian: _________________________________________________________________________________
Es usted madre biologica? Si
Soltera
Casada
Otro
No
No, que relacion al paciente? _______________________
Fecha de Nacimiento : ______/______/_______ Seguro Social : ______-______-________
Domicilio: __________________________________________Ciudad: ______________ Estado: ______ CP: __________
# de Casa: _________________ # Cellular: ___________________ Trabajo# (Si es posible hablar con usted): ________________
E-Mail: (opcional) _____________________________ Nombre del Trabajo: ______________________________________
Paterno/Guardian: __________________________________________________________________________________
Soltero
Casado
Otro
Es usted padre biologico? Si
Fecha de Nacimiento: ______/______/_______ Seguro Social: ______-______-_______
No
No, que relacion al paciente? ? ______________________
Domicilio: ___________________________________________Cuidad: ______________ Estado: ______ CP: _________
# de Casa: _________________ # Cellular: ___________________ Trabajo# (Si es posible hablar con usted): ________________
E-Mail: (opcional) _____________________________ Nombre del Trabajo: ______________________________________
Contacto de emergencia? (Alguien que no sea padres or guardian)
Nombre: ______________________________# de Telefono: _________________ Relacion al paciente: _____________
HISTORIA MEDICA
Quien es doctor primario del niño? Nombre: _________________________________Telefono#: ___________________
Su niño tiene un especialista? Si
No
Nombre: ____________________________________________________
Telefono#: _______________ Fax#: ___________ Razon? ____________________________________________
Lista de medicamentos que esta tomando el paciente: ______________________________________________________
Su niño tiene alguna alergia a cominda/medicamento? Si
No
Si, que inicia la alergia?
__________________________________________________________________________________________________
Ha estado hospitalizado su niño por alguna razon?
Si
No
Si, Cuando: _______________________ Porque?: _________________________________________________________
Ha estado bajo anestesia general su nino anteriormente?
Si
No
Algiuen de su familia a estado bajo anestesia general con complicaciones?
Si
No
Su hijo nacio prematuramente?
Si
No
Ha tenido su hijo cualquier de las siguientes condiciones medicas:
Alergias Temporales
Si
No
Enfermedad del Rinon
Si
No
Asma
Si
No
Problemas Del Higado
Si
No
Bronquitis
Si
No
Hepatitis
Si
No
Pulmonia
Si
No
Problemas del Corazon
Si
No
Tuberculosis
Si
No
Fiebre Reumatico
Si
No
Cancer
Si
No
Defectos de Nacimientos
Si
No
Infeccion
Si
No
Convulsiones
Si
No
Severo o Sangrado Prolongado
Si
No
Epilepsia
Si
No
Problemas Visuales
Si
No
Paralisis Cerebral
Si
No
Problema al Oir
Si
No
Sindrome Genetico
Si
No
Diabetes
Si
No
Problemas al Hablar
Si
No
SIDA o VIH Positivo
Si
No
Espectro del Autismo
Si
No
Retraso en el desarrollo
Si
No
Reflujo Gastrico
Si
No
Solamente Niñas: Su niña a comensado su menstruación? SI
No
Si, Primer día del último ciclo menstrual:_________________________________________________________________
Su hijo tiene Directivas Avanzadas? Si
No
Otro: ____________________________________________________________________________________________
HISTORIA DENTAL
Le hicieron limpieza o floururo en la oficina de referencia? Si
Le tomaron radiografias en la oficina de referencia? Si
No
No
Si indico que si, fecha:__________________
Si indico que si, fecha: ___________ ______________
El niño ha tenido alguna lesion a los dientes? Si
No
Si indico si, que fue lo que paso?
__________________________________________________________________________________________________
El niño tiene algun trabajo dental hecho en otra oficina? Si
Su hijo esta teniendo algun dolor o molestia? Si
No
La oficina de referencia intento hacer tratamiento? Si
No
Si indico si, cuando fue: ____________________
Si, (1 a gravedad de los 10 mas alto de la tarifa) ___________________
No
EVALUACIÓN DE LAS NECESIDADES DE APRENDIZAJE
Aprende mejor por: (Por favor marque todas las que apliquen)
Escuchar
Leer
Escritura
Tiene alguna de las siguientes condiciones que pueda afectar su aprendizaje: (Por favor marque todas las que apliquen)
Problemas de Vision
Problemas de Audición
Problemas de Leer
Otro, explique:___________________
Hay alguien que le gustaría incluir en cualquier discusión sobre la atención médica sobre su hijo?
Si
No
Si, por favor indique el nombre y relación a su hijo.________________________________________
Tiene alguna necesidad espiritual o creencia cultural que puede afectar el tipo de tratamiento medico que su hijo
recibirá?
Si
No
Por favor, lleve este formulario a la recepcionista donde se capturará la información de su hijo en su archivo digital. Una
vez que se ingresa la información que proporcionaste contamos con firma verificar la declaración siguiente:
Entiendo que retener cualquier información sobre la salud de mi hijo podría poner en serio peligro su seguridad. Por lo
tanto, he revisado cuidadosamente la historia médica y de salud anterior y haber respondido todas las preguntas con la
verdad y a lo mejor de mi conocimiento.