Factores que influyen sobre el comportamiento dietético de los

Annales Nestlé
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Ann Nutr Metab 2013;62(suppl 3):38–46
DOI: 10.1159/000351539
Factores que influyen sobre el comportamiento
dietético de los niños y esfuerzos innovadores
para su modificación
Tom Baranowski Cassandra Diep Janice Baranowski
USDA/ARS Children’s Nutrition Research Center, Department of Pediatrics, Baylor College of Medicine, Houston, Texas, EU.
Mensajes clave
• El consumo de frutas y vegetales del niño revela
muchos factores que influyen y derivan de niveles múltiples (p. ej., propios del niño, la familia, la
escuela y el vecindario).
• Las intervenciones efectivas recurren a procedimientos para la modificación de conductas conocidas, con el objetivo de cambiar los factores que
influyen sobre el consumo de frutas y vegetales en
grado suficiente para alterar el comportamiento.
• Los videojuegos de salud ofrecen un medio atractivo para los niños y muestran resultados promisorios
para la modificación del comportamiento dietético.
Palabras clave
Niños • Frutas. Vegetales • Consumo • Videojuegos
• Psicosocial • Familia • Comunidad • Intervención
Resumen
El consumo de frutas y vegetales (FV) puede proteger contra distintas enfermedades crónicas, y las preferencias y los
hábitos relativos al consumo de FV parecen formarse en una
fase temprana de la niñez. El consumo de FV del niño refleja
muchos factores que influyen y derivan de múltiples niveles
(p. ej., propios del niño, la familia, la escuela y la comunidad).
Se documentaron los factores que influyen en cada uno de
© 2013 Nestec Ltd., Vevey/S. Karger AG, Basel
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estos niveles, pero aún debe conducirse investigación más
definitiva en muestras longitudinales. Incluso si no se dispone de modelos integrales validados relativos a los factores
que influyen sobre el consumo de FV en el niño en estudios
longitudinales para orientar el diseño de las intervenciones
para niños de distintas edades, se ha urgido a iniciar intervenciones para la prevención de enfermedades crónicas, con el
objetivo de mitigar sus consecuencias sustanciales sobre la
salud. Las intervenciones efectivas recurren a procedimientos para modificación del comportamiento conocido, con el
objetivo de cambiar los factores que influyen sobre el consumo de FV de manera suficiente para alterar el comportamiento, pero pocas intervenciones de este tipo han demostrado tener una eficacia significativa. Es necesario investigar
métodos innovadores. Los videojuegos de salud ofrecen un
medio que resulta atractivo a los niños y muestran resultados
promisorios, en particular para la modificación del comportamiento dietético. Se requiere una interesante investigación
adicional para aclarar las influencias bidireccionales posibles
entre los elementos que influyen sobre el ambiente y el individuo en torno al consumo en el niño, con diferencias potenciales relacionadas con la edad, y para el diseño óptimo de
videojuegos para lograr un cambio dietético.
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Antecedentes
La enfermedad crónica es la causa más frecuente de mortalidad,1 y la dieta contribuye o puede prevenir los trastornos
cardiovasculares,2 la diabetes,3 los eventos vasculares cerebrales,4 distintas variedades de cáncer5 y, quizá, la obesi-
Tom Baranowski, PhD
Baylor College of Medicine, Children’s Nutrition Research Center
1100 Bates Street
Houston, TX 77030 (USA)
E-Mail tbaranow @ bcm.edu
dad.6-8 El consumo de frutas y vegetales (FV), en particular,
parece desempeñar un papel con importancia estratégica en
la etiología y prevención de varias enfermedades crónicas.9
Existe cada vez más evidencia10 que señala que el consumo
de FV se va constituyendo durante la niñez,11,12 lo que sugiere
que las preferencias y los hábitos vinculados con el consumo de FV se forman en una fase temprana de la vida. Como
consecuencia, esta investigación se concentró en la correlación que existe entre el consumo de FV en los niños con
el objetivo de orientar los esfuerzos para diseñar y evaluar
intervenciones para modificación de la conducta, con probabilidad de ser efectivas en el sentido de la prevención de la
enfermedad crónica. El trabajo reciente de los autores hace
énfasis en la obesidad infantil, por efecto de su prevalencia
elevada entre jóvenes estadounidenses.13
La modificación conductual relativa a la dieta puede entenderse de mejor manera al imponer el modelo de variables mediadoras/moderadoras (MVMM) en el proceso de
cambio (Figura 1). La variable de resultado o dependiente
de mayor importancia para los autores es el consumo de FV.
Los mediadores de interés son las variables que sugieren
las teorías alternativas14 como determinantes del consumo
de FV, y podrían incluir las de tipo personal, familiar, de la
comunidad o biológicas, entre otras. Las intervenciones o
las variables independientes primarias incorporan distintos
procedimientos propuestos para la modificación de la conducta.15 Las variables moderadoras (p. ej., género y nivel socioeconómico [NSE]) influyen sobre las relaciones entre las
variables. Los moderadores son variables problemáticas que
restringen la efectividad del programa, pero son importantes
para identificar ya sea procedimientos de intervención para
promover el cambio en los grupos que no presentan respuesta o para excluir de la intervención a personas con esa característica, con el objetivo de reducir al mínimo los gastos por
resultados ineficaces.16 Entre los elementos que se asumen
con el MVMM se encuentran el hecho de que los cambios
en las variables de mediación generan una modificación del
comportamiento (consumo de FV), que los procedimientos
para intervención se implementan de manera adecuada (de
preferencia de manera completa), y que es posible cambiar a
los mediadores de manera suficiente para esperar una modificación de los comportamientos. En términos simples, este
MVMM conceptual presenta tan sólo un procedimiento de
intervención, un mediador, un moderador y una variable dependiente. De manera alternativa, los MVMM útiles pueden
contar con múltiplos de cualquiera o todos. Una complicación adicional de este análisis es la posibilidad de que estas
relaciones pueden variar (y es probable que lo hagan) de
acuerdo con la edad del niño.17 También es probable que fuera mejor analizar por separado el FV, puesto que los factores
que influyen sobre el mismo parecen variar, pero los autores
desconocían este hecho al iniciar la investigación.
Influencia en el comportamiento
dietético de los niños
Intervención/VI
Moderador
Mediador
Resultado/VD
Figura 1. Modelo de variables mediadoras/moderadoras.
VI = variable independiente; VD = variable dependiente.
La investigación realizada por parte de los autores puede
organizarse en segmentos correspondientes al MVMM. Este
artículo revisa de forma breve los factores que influyen sobre
el consumo de FYV, que constituyen el fundamento para la
intervención (Cuadro 1), y resume los hallazgos de la evaluación de una estrategia muy innovadora para la modificación
de las conductas dietéticas: el uso de videojuegos formales,
que constituyen un método que parece promisorio para lograr el cambio dietético.
Variables de mediación: factores que influyen
sobre la conducta
El consumo de FV en el niño es bajo (alrededor de un par de
raciones/día), y varía de manera sustancial de acuerdo con
el alimento y de un día al otro, en particular entre los días
hábiles y los fines de semana.18 Las niñas tienden a comer
más FV que los niños; los niños con NSE más bajo tienden a
consumir menos FV, y se ha demostrado que existen muchas
variables que influyen sobre el consumo de FV en el niño.19
Los factores de influencia pueden agruparse en individuales,
familiares, de la comunidad y de tipo biológico.
Factores individuales de influencia
Las creencias de un niño, o las percepciones de otros, pueden
influir sobre la forma en que se comporta. La eficacia personal,
o la confianza que el individuo puede tener para comer FV
en circunstancias diversas, y en ocasiones adversas (como lo
especifica la teoría social cognitiva) guarda una relación positiva con el consumo de FV en estudiantes de quinto grado de
primaria.20 Las normas sociales percibidas, o las percepciones
personales en cuanto a los compañeros o progenitores que comen FV o esperan que la persona lo haga (según lo especifica
la teoría del comportamiento planeado) también guardaron
relación.20 En un modelo social integral de teoría cognitiva, las
preferencias de FV (es decir, si al niño le gustaban las FV) y las
expectativas de resultado (es decir, la creencia de si se tendrían
consecuencias buenas o malas a partir del consumo de FV, lo
que también se denomina “actitud” de acuerdo con la teoría
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Cuadro 1. Valores de correlación del consumo de frutas y verduras utilizados para seleccionar los procedimientos para
cambio conductual en los videojuegos formales
Niveles de influencia
Variables de influencia
(mediadoras)
Procedimientos de intervención en el juego relacionados
Individual
Eficacia personal
Personajes que muestran cómo realizar las tareas
Exposición repetida a una tarea de cambio con retroalimentación alentadora
Expectativas de resultado
Personajes que hacen afirmaciones en torno a las cosas buenas que ocurrirán
por incurrir en una conducta
Personajes que experimentan estos cambios en la historia
Valores/razones
Provisión de afirmaciones motivadoras para recurrir a una conducta, con
base en los valores y las razones seleccionados por el jugador
Disponibilidad de FYV en el
hogar
Motivación de los progenitores para comprar más de las FYV favoritas del
niño al hacer que éste practique su solicitud ante los progenitores
Prácticas de crianza eficaces
relacionadas con las FYV
Simulación de una interacción con el niño de la edad blanco; acceso del progenitor a seleccionar las prácticas de crianza eficaces o ineficaces relativas a los FYV,
y aportación de retroalimentación a manera de resultados de consumo o falta de
consumo de FYV en el niño en respuesta a la práctica de crianza elegida
Proximidad a restaurantes de
comida rápida
Impulso a las habilidades de los progenitores para preparar en el hogar una
mayor cantidad de recetas menos costosas, preferidas por el niño
Familiar
Del vecindario
del comportamiento planeado) predijeron el consumo de
Los autores fueron los primeros en demostrar que los aliFV.21 Una revisión de la literatura en cuanto a los mediadores mentos en el ambiente del hogar, es decir, la disponibilidad
de la modificación de la conducta alimentaria;22 sin embargo, de FV en el hogar (FV en el hogar) y el acceso a los mismos
reveló que sólo la eficacia personal y las expectativas de re- (FV con presentación y ubicación accesibles para los niños),
sultados tenían una asociación constante con el cambio die- tenían correlación con el consumo de FV en ese ámbito.25
tético, y la expectativa de resultados fue la única variable Estos hallazgos se han repetido en muchas ocasiones,26 y la
de tipo individual que pudo identificarse como mediador modificación del ambiente de alimentos en el hogar se con(es decir, fue tanto influida por
virtió en un componente esla intervención como generatándar de los inventarios de
dora del cambio conductual). El establecimiento del apoyo percibido prácticas de crianza en torno
Se necesita más investiga- para la compra de FV para el consumo a los alimentos.27 Una vez que
ción sobre las determinantes
se definió con claridad que
en el hogar parece ser un importante la disponibilidad de FV en el
individuales del consumo
de FV, en particular las difehogar ejercía influencia sobre
blanco de intervención.
rencias potenciales por gruel consumo de FV del niño,
po de edad y en diseños
se inició la investigación para
longitudinales.
identificar los factores que influían sobre la disponibilidad
de FV en el hogar, y se asumió que la compra de FV sería
un factor importante. En un censo de intercepción realizaFactores familiares de influencia
Los autores condujeron una de las intervenciones más tem- do en tiendas de abarrotes se identificó que algunas familias
pranas que tenían como base a la familia para potenciar las sólo hacían compras una vez al mes y hacían pocas visitas a
prácticas dietéticas y de actividad física de los miembros de la tienda en el periodo intermedio, en tanto otras familias
la familia.23 Esto no funcionó. Se revisó la literatura relativa hacían compras cada pocos días para restituir las provisio28
a las intervenciones que se basan en la familia para lograr nes frescas de FV en el hogar. Las familias afroamericanas
el cambio dietético, y se encontró que la mayor parte de tendían a comprar con menos frecuencia, en tanto las familias
28
ellas no funcionaba o no lo hacían bien.24 Se necesita una asiáticas lo hacían con más frecuencia. Resulta claro que las
imagen más clara sobre la forma en que las familias influ- familias que sólo hacen compras una vez al mes no compraban
yen sobre el consumo de FV de los niños para establecer un una cantidad suficiente de FV frescas. Las prácticas de compra
29
fundamento más sólido para las intervenciones de cambio de FV, el apoyo social para la compra de FV, las expectativas
de resultados de los progenitores en torno a las compras de
del consumo de FV.
40
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Baranowski/Diep/Baranowski
FV30 y las prácticas para manejo de las despensas de FV31 fueron anfitriones de una conferencia internacional sobre
guardaron correlación con la disponibilidad de FYV en el alimentos y otras prácticas de crianza relacionadas con la
hogar. Al combinar el mismo modelo predictivo y contro- obesidad para identificar los pasos que permitirían el avanlar los factores de confusión demográficos potenciales, sólo ce de esta investigación hacia la intervención, lo que incluyó
el apoyo social para la compra de FV permitió predecir la una valoración más integral de las prácticas de crianza alidisponibilidad de FV en el hogar.32 El establecimiento de menticias en estudios longitudinales.40
apoyo percibido para la compra de FV para el consumo en
Para comprender mejor el momento o la razón por
el hogar, así, parece constituir un blanco de intervención la cual los progenitores podrían recurrir a las prácticas de
importante, no obstante los autores no han dado ese paso.
crianza eficaces o ineficaces, se creó un modelo de práctiLos autores iniciaron una investigación cualitativa con ni- cas de crianza relativas a los vegetales orientadas por metas
ños y progenitores provenientes de tres grupos étnicos, para (MPCVOM), que combina variables emocionales y motivaexplorar los factores familiares que influyen sobre el consumo cionales con variables contenidas en la teoría del comporde FV.33 Se identificaron factores de influencia diversos, positi- tamiento planeado,41 e identificaron razones que conectan
vos y negativos,33 la disponibilidad de FV en el hogar referida los valores de la madre con el uso de prácticas de crianza
por el niño, el modelado del consumo de FV por los progenito- eficaces relacionadas con los vegetales.42 Los autores esperan
res, y el control parental guarque al tiempo que se valide
daron una correlación positiva
el MPCVOM, se actuará soLos niños exploradores que vivían cerca bre las relaciones sólidas que
con el consumo de FV, en tanto
las creencias normativas de los de restaurantes de comida rápida tendían se encuentren para motivar
compañeros guardaron una
a los progenitores a recurrir
a consumir una mayor cantidad de
correlación negativa con el
a prácticas de crianza relacioconsumo de FV en el niño,34
vegetales ricos en grasa, pero también nadas con los vegetales que
sean eficaces y eviten aplicar
al igual que las prácticas de
una mayor cantidad de fruta y jugos;
las ineficaces.
crianza y las barreras negativas
los que vivían más lejos de tiendas de
referidas por los progenitores
guardaron una correlación neVariables de la comunidad
conveniencia tendían a comer más
gativa con el consumo de FV
Ha existido interés sustancial
frutas y verduras.
en el niño; no obstante, distinen determinar si la proximitas prácticas de crianza repordad de las tiendas que ofretadas por los progenitores no la
cen alimentos más saludables
tuvieron.35 Para sorpresa de los autores, se detectaron pocas dife- permite a los residentes tener un consumo más saludable.
rencias por grupo étnico en torno a las prácticas de crianza refe- El estudio temprano de los autores en esta línea de investiridas por los niños o los progenitores.36
gación demostró que los niños exploradores que vivían más
Mediante el uso de 36 elementos de práctica de crian- cerca de restaurantes que ofrecían más FV tendían a comer
za generados por progenitores de preescolares, un análisis más FV, pero que esos restaurantes también tendían a localide agrupación identificó tres tipos de progenitores: con zarse en áreas de NSE más alto,43 un factor que podría induprácticas de crianza indiscriminadas (que recurrían a to- cir confusión. Mediante el uso de una serie de datos distinta,
das las prácticas), con prácticas de crianza no orientadas, y se identificó que los niños exploradores que vivían cerca de
con prácticas de crianza con poco interés en los alimen- restaurantes de comida rápida tendían a consumir vegetales
tos.37 Los progenitores con prácticas de crianza no orien- más ricos en grasas, pero también una mayor cantidad de
tadoras aprovechaban con frecuencia el aumento de la dis- fruta y jugo; los que vivían más lejos de las tiendas de conponibilidad de FV en el hogar y los momentos sensibles veniencia tendían a consumir más FV, y las preferencias en
a la enseñanza, pero una disciplina menos estricta que los cuanto a vegetales (el hecho de que a los niños les gustaran
otros, y tenían mayor probabilidad de tener preescolares los vegetales) explicaron 26% de la relación (es decir, la meque comían más FV.37 Estas 36 prácticas de crianza en torno diaron) entre el consumo de vegetales bajos en grasas y la
a los FV fueron calificadas por profesionales de la salud y la distancia hasta la tienda de conveniencia más cercana.44 No
nutrición infantil en seis países como prácticas de crianza quedó claro si las familias con niños que preferían FV haeficaces e ineficaces, y se confirmó una estructura tridimen- bían elegido vivir en regiones más alejadas de las tiendas de
sional (es decir, estructura, grado de reacción y control).38 conveniencia, si vivir cerca de las tiendas de conveniencia
Esta estructura tridimensional de las prácticas de crianza influía sobre las opciones de los niños o ambas situaciones
en torno a las FV volvió a verificarse para las prácticas de (relaciones bidireccionales). Se requiere más investigación
crianza eficaces e ineficaces, por separado.39 Los autores para determinar la forma en que la proximidad y la cali-
Influencia en el comportamiento
dietético de los niños
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41
dad del ambiente alimentario en el vecindario moderan las
relaciones entre las variables individuales y familiares y el
consumo de FV.
efectos de las intervenciones que incorporaban lo que habían
estado aprendiendo acerca de los factores que influían sobre
el consumo dietético de los niños, y en fecha más reciente, la
obesidad. Diseñaron, aplicaron y evaluaron intervenciones
para cambio dietético de manera directa en niños por sepaVariables biológicas
La mayor parte de las relaciones detectadas hasta la ese mo- rado,51 en niños y familias,23,52 en niños en las escuelas53-56 y
mento tendía a ser débil. Los autores razonaron que quizá en niños en organizaciones sociales.57 No obstante, varias
la combinación de estrategias biológicas y conductuales les intervenciones fueron de larga duración (hasta de 3 años)
permitiría comprender en mayor medida el consumo de FV y varias tenían un fundamento apropiado, muchas tuvieron
y la obesidad. El químico propiltiouracilo (PROP) se en- poco efecto o carecieron del mismo.56 Las causas de su falcuentra en los vegetales crucíferos; genera el sabor amargo ta de eficacia podrían ser muchas,58 pero no están claras.59
que se detecta al consumirlos, y la capacidad para detectar Como consecuencia, buscaron formas innovadoras para
el sabor amargo del PROP se encuentra determinada por la promover el cambio mediante el uso de medios que parecían
genética.45 Algunas investigaciones mostraron que los in- en particular llamativos para los niños, lo que los autores esdividuos que tienen capacidad de detectar el PROP tenían peraban incrementaría su eficacia. El primer esfuerzo de este
menos probabilidad de consumir esos vegetales, y mayor tipo fue un videojuego llamado Squire’s Quest!60 Este juego
probabilidad de ser obesos. Los autores integraron el estudio recurría a una historia diseñada para involucrar o adentrar
más grande en torno a esa relación realizado hasta la fecha a los niños en el juego, y la línea de la historia pretendía lograr un cambio dietético: el
(n = 1 587), pero descubrieron que la sensibilidad al sa- En una intervención breve de 5 semanas, Reino de Five-a-lot (cinco son
muchas) se encontraba sitiabor del PROP no guardaba
los
niños
de
cuarto
grado
con
ingreso
do por los slimes (víbora) y
relación con la composición
46
de tejido adiposo del niño
más bajo incluidos incrementaron una los mogs (topos), que estaban
atacando la siembra de FV,
ni con el consumo de vegetaración
por
día
su
consumo
de
FV,
que
47
fuente principal de energía
les. Se requiere investigación
corresponde con el cambio más grande para los caballeros; el jugador
más creativa que integre los
factores de influencia biológi- documentado incluso cuando se compara aceptaba ser un caballero en
entrenamiento (un escudero)
cos y conductuales en cuanto
con
estudios
con
duración
de
varios
años.
y necesitaba comer más FV
al consumo de alimentos y los
48
para incrementar su energía.
problemas de salud.
El cocinero del rey, que sabía
cómo preparar FV, había sido secuestrado y sustituido por
Resumen
Los autores hicieron contribuciones sustanciales a la literatura un cocinero topo, que no preparaba FV. A la historia y al
rápidamente creciente relativa a los factores que influyen so- juego se incorporaron procedimientos para cambio conducbre el consumo de FYV en el niño. Las relaciones parecen ser tual (p. ej., establecimiento y revisión de metas, resolución
complejas. Queda por realizar mucho trabajo para entender de problemas, y preparación de recetas de FV). En una inmejor los factores que influyen y establecer relaciones causales tervención breve de 5 semanas, los niños objetivo de cuarto
en investigaciones longitudinales, para facilitar las interven- grado con ingreso más bajo incluidos incrementaron una raciones bien diseñadas que tengan probabilidad de ser eficaces. ción por día su consumo de FV, que corresponde al cambio
más grande documentado incluso cuando se compara con
Intervenciones innovadoras
estudios con duración de varios años.61
Aunque los autores no comprenden de manera detallada los
El siguiente esfuerzo de este tipo de los autores, el Fun,
factores que influyen sobre el consumo de FV en el niño, ha Food and Fitness Project (FFFP; Proyecto diversión, alimenexistido presión para implementar y probar intervenciones tos y acondicionamiento), combinó un campamento diurno
que mitiguen los estragos generados por la enfermedad cró- de verano de 4 semanas con un programa de internet de 8
nica. Los estudios de corte transversal demuestran relaciones semanas.62 Los campamentos diurnos de verano constituyen
entre el conocimiento y la conducta,49 y en alguna época se modalidades valiosas para la intervención, puesto que los nipensó que aumentar el conocimiento del niño en torno a una ños participan en muchas conductas diversas de aprendizaje
conducta generaría un cambio (un tipo de respuesta de in- en tanto perciben las actividades como divertidas. Dirigido
terés personal a la información nueva), pero existe poco res- a niñas afroamericanas de 8 años de edad, el programa de
paldo para esta propuesta.50 Los autores participaron en un internet contaba con versiones para niños y padres. La línúmero sustancial de estudios de evaluación para probar los nea de la historia para las niñas incluía a cuatro pequeñas
42
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afroamericanas de 8 años de edad que acababan de terminar
un campamento diurno de verano de 4 semanas, y que estaban experimentando la mejor alternativa para aplicar en su
vida en el hogar lo que habían aprendido en el campamento.
Así, los personajes modelaban los cambios conductuales deseados y la resolución de problemas; es decir, la forma en que
era posible resolver las barreras para el cambio conductual.
Las páginas de internet también utilizaban procedimientos
comunes para cambio conductual, como el establecimiento
de metas y la revisión. La página de internet para padres permitía a los progenitores vigilar las actividades de sus hijos en
la red, y les ofrecían distintas actividades para respaldo del
cambio de la conducta, como la preparación de recetas con
FV y el establecimiento de metas para la crianza. No obstante
Han surgido publicaciones relativas a
que las prácticas de crianza en torno al
consumo de FV influyen sobre la ingesta
de estos tipos de alimentos en niños
preescolares.
se implementó como un estudio piloto que sólo incluyó a 39
niñas, se detectó una diferencia con significancia marginal
entre el grupo sometido a la intervención y el grupo control
en relación con el IMC, que favoreció al grupo que recibió
la intervención, y se detectaron cambios en la dieta en las
direcciones esperadas.62 El programa de internet para niños,
que se implementó de manera subsecuente como una intervención aislada, tuvo como resultado cambios dietéticos estadísticamente significativos.63 El programa de internet para
progenitores, modificado en respuesta a la revisión parental
e implementado de manera subsecuente como intervención
aislada, también permitió detectar un cambio del comportamiento en los progenitores.64
Un programa de entrega de distintivos 5-a-day (5-pordía) para niños exploradores, con base en la intervención
previa de los autores con niños exploradores,55 combinó actividades en grupo breves con un programa de internet.65 Las
actividades de la grupo implicaban la preparación de recetas con FYV y pruebas de degustación (procedimientos que
se ha comprobado influyen sobre el consumo66), en tanto el
programa en internet incorporaba una historia sobre niños
exploradores que trataban de hacer cambios dietéticos para
conseguir un distintivo, que enfrentaban barreras y las superaban, y también incluía el establecimiento de metas y procedimientos de revisión para el cambio del comportamiento.
Una evaluación que incluyó a 42 grupos de niños exploradores reveló un aumento del consumo de frutas en el grupo
Influencia en el comportamiento
dietético de los niños
con tratamiento en comparación con los grupos controles al
final del programa de 9 semanas, pero no 6 meses después.65
El esfuerzo más grande de los autores en este sentido fue
la creación de dos videojuegos (Escape from Diab [Escape de
Diab] y Nanoswarm: Invasion from Inner Space [Nanoenjambre: invasión desde el espacio interior]) con nueve episodios
cada uno (cada episodio con 45 a 60 minutos), diseñados
para ser jugados de manera secuencial en el transcurso de
cerca de 2 meses. Se generó un modelo teórico integral de
variables de mediación y procedimientos de cambio conductual para especificar la forma en que los autores consideraban que esos videojuegos actuaban para influir sobre
el comportamiento.67 Se condujo una investigación de formación extensa para generar la línea y el arte de la historia,
con el fin de que fueran del interés máximo para los niños
objetivo, de 10 a 12 años de edad,68 y para generar actividades de intervención.69 La historia sobre la diabetes (una
aventura de acción en tercera persona) incluía a una tropa
renegada de adolescentes provenientes del reino de Diab,
que se resistían a las presiones autocráticas del rey Etes de
comer comida chatarra y mantenerse inactivos (para hacer
los temas más manejables). Una estrella joven de futbol de
nuestro mundo (D. J.) cae en Diab a través de un agujero del
tiempo, y toma a la tropa renegada bajo su protección; D. J.
da orientación en torno a un estilo de vida más saludable, de
tal forma que la tropa puede escapar de Diab. La tropa modelaba las conductas de estilo de vida y tenía que resolver todas las barreras que se oponían. Los niños establecían metas
Algunas líneas potencialmente
emocionantes para la investigación a
futuro son las relaciones bidireccionales
que existen entre los factores de influencia
individuales, familiares y del vecindario (p.
ej., lo que influye sobre el sitio en que las
familias deciden vivir, y la forma en que la
ubicación de la residencia tiene impacto
sobre las compras y el consumo de FV).
específicas para modificar sus comportamientos dietéticos;
los niños que cumplían la mayor parte de las metas del estilo
de vida veían a la tropa vencer a Etes, en tanto los niños que
no alcanzaban sus metas eran llevados de vuelta a Diab. La
Nano historia (una aventura de acción en primera persona)
implicaba una trama similar, cuyos personajes modelaban
los comportamientos deseados y resolvían barreras para llevar a cabo los comportamientos, con un final alternativo que
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43
dependía de si el jugador alcanzaba la meta. Una evaluación
piloto reveló que el grupo con tratamiento había incrementado 0.67 raciones/día su consumo de FV.70 Los niños que
lograban una participación mayor en la línea de la historia
de Diab tenían mayor probabilidad de cambiar.71 Muchos de
los procedimientos de intervención específicos se han presentado en detalle.72
Puesto que las preferencias por las FV y su consumo
podrían establecerse a las edades más tempranas,11 los autores no saben cómo diseñar juegos efectivos para cambio
conductual para preescolares. Surgen publicaciones relativas a que las prácticas de crianza en torno al consumo de
FV influyen sobre la ingesta de estos tipos de alimentos en
niños preescolares,37,38 y los progenitores de los preescolares
con frecuencia se quejan de que no saben cómo hacer que
sus hijos coman FV.33 Los autores iniciaron un proyecto para
utilizar videojuegos con el objetivo de entrenar a los progenitores para tener prácticas de crianza eficaces relativas a los
vegetales.73 Terminaron un episodio, que simula una interacción con un niño en edad preescolar llamado Kiddio.74 Para
permitir al progenitor interactúar con un niño similar al
propio, se abrevió un cuestionario con numerosas preguntas
que permite determinar el temperamento del niño75 y luego
se simularon las reacciones del personaje ante el ofrecimiento de algún vegetal por jugador, a partir de la referencia de
este último en torno al temperamento de su hijo. Los autores generaron valores personales específicos con base en la
teoría de la autodeterminación y las afirmaciones de razones
correspondientes que vinculan los valores para hacer cambios en la dieta,42 y aportaron afirmaciones motivadoras al
jugador para impulsar a la utilización del establecimiento de
metas para las prácticas de crianza que se expresan en las
afirmaciones de razones seleccionadas por el progenitor. Los
autores encontraron que los jugadores no hacían caso de los
procedimientos usuales para retroalimentación del juego (p.
ej., barras dinámicas de resumen de datos), y que los jugadores con ingresos intermedios preferían la presentación de
afirmaciones de retroalimentación breves que identificaban
con claridad un problema, en tanto los jugadores de ingresos más bajos preferían que esas afirmaciones sobre los problemas fueran amortiguadas por una afirmación positiva.76
Una prueba α del episodio uno, determinó que los jugadores
disfrutaban el juego y hacían sugerencias valiosas para mejorarlo.73 Se solicitó financiamiento para desarrollar 25 episodios, que simulan las interacciones con Kiddio en cinco
ubicaciones distintas (p. ej., en la casa de los abuelos o en
restaurantes de comida rápida), para que cada sitio presente
retos distintos y más complejos.
Conclusión
Si bien se ha aprendido mucho acerca de los factores que influyen sobre el consumo de FV en los niños, tan sólo se ha
44
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rascado la superficie de los elementos que influyen en niveles
múltiples y las interacciones que se presentan entre estos niveles. Algunas líneas potencialmente emocionantes para la
investigación a futuro son las relaciones bidireccionales que
existen entre los factores de influencia individuales, familiares y de la comunidad (p. ej., lo que influye sobre el sitio en
que las familias deciden vivir, y la forma en que la ubicación
de la residencia tiene impacto sobre las compras y el consumo de FV). Se necesitan más medidas válidas y confiables
sobre los comportamientos dietéticos77 y los factores de influencia relacionados de tipo psicosocial,78 familiar40 y de la
comunidad.79
Mientras los autores desconocen los factores de influencia definitivos o las variables de mediación que deben ser
blanco de las acciones, existe urgencia para implementar intervenciones para la modificación del consumo de FV con el
objetivo de reducir al mínimo la incidencia y la prevalencia
de varias enfermedades crónicas. Los autores iniciaron el
diseño y la evaluación de procedimientos innovadores que
incorporan gran parte de lo que han aprendido en torno a los
factores de influencia y que tienen gran atractivo para la audiencia infantil objetivo; es decir, de videojuegos.80 Los autores están en las fases más tempranas del conocimiento sobre
el diseño de tales juegos para obtener un efecto máximo sobre el comportamiento dietético. Por ejemplo, ¿qué tipos de
historias, personajes y líneas de trama son de interés máximo
para los niños de distintas edades? ¿Es una técnica de cambio
efectiva el modelado de conductas y de resolución de retos
que hace el personaje en la historia? ¿Es el establecimiento
de metas un procedimiento para cambio amigable para el
niño? ¿Qué es “divertido”, y en qué forma puede utilizarse o
potenciarse para promover de forma óptima un cambio de
la conducta dietética?81 La respuesta a preguntas como éstas
deberá permitir el diseño de programas que sean más efectivos para la promoción de la salud en los niños y los adultos.
Reconocimiento
Este trabajo es una publicación del United States Department of
Agriculture (USDA/ARS) Children’s Nutrition Research Center,
Department of Pediatrics, Baylor College of Medicine, Houston,
Texas, EU, y se financió de manera parcial con fondos provenientes
del USDA/DAR bajo el acuerdo de cooperación No. 58-6250-6001.
Los contenidos de esta publicación no necesariamente reflejan la
visión o las políticas del USDA, ni la mención de nombres comerciales, productos comerciales u organizaciones implica el respaldo
del gobierno estadounidense. C. D., PhD, recibió financiamiento
de una beca de entrenamiento para investigación sobre la atención
primaria del National Research Service Award (No. T32 HP10031).
Declaración de conflictos de interés
Los autores declaran que no tienen conflictos de interés en
relación con este documento. La redacción de este artículo
recibió respaldo del Nestlé Nutrition Institute.
Baranowski/Diep/Baranowski
Referencias
1 Kochanek KD, Xu J, Murphy SL, et al: Deaths:
final data for 2009. Natl Vital Stat Rep 2011; 60:
1–117.
2 Estruch R, Ros E, Salas-Salvado J, et al: Primary prevention of cardiovascular disease with a
Mediterranean diet. N Engl J Med 2013; 368:
1279–1290.
3 Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et
al: Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N
Engl J Med 2002; 346: 393–403.
4 Chowdhury R, Stevens S, Gorman D, et al: Association between fish consumption, long
chain omega 3 fatty acids, and risk of cerebrovascular disease: systematic review and metaanalysis. BMJ 2012; 345:e6698.
5 Masko EM, Allott EH, Freedland SJ: The relationship between nutrition and prostate cancer: is more always better? Eur Urol 2013;63:
810–820.
6 Newby PK: Are dietary intakes and eating behaviors related to childhood obesity? A comprehensive review of the evidence. J Law Med
Ethics 2007; 35: 35–60.
7 Newby PK: Plant foods and plant-based diets:
protective against childhood obesity? Am J
Clin Nutr 2009; 89: 1572S–1587S.
8 Ledoux T, Hingle M, Baranowski T: Relationship of fruit and vegetable intake with adiposity: a systematic review. Obes Rev 2011;
12:e143–e150.
9 Boeing H, Bechthold A, Bub A, et al: Critical review: vegetables and fruit in the prevention of
chronic diseases. Eur J Nutr 2012; 51: 637–663.
10 Schwartz C, Scholtens PA, Lalanne A, et al: Development of healthy eating habits early in life.
Review of recent evidence and selected guidelines. Appetite 2011; 57: 796–807.
11 Resnicow K, Smith M, Baranowski T, et al:
2-year tracking of children’s fruit and vegetable intake. J Am Diet Assoc 1998; 98: 785–789.
12 Kelder SH, Perry CL, Klepp KI, et al: Longitudinal tracking of adolescent smoking, physical
activity, and food choice behaviors. Am J Public Health 1994; 84: 1121–1126.
13 Ogden CL, Carroll MD, Kit BK, et al: Prevalence
of obesity and trends in body mass index
among US children and adolescents, 1999–
2010. JAMA 2012; 307: 483–490.
14 Baranowski T, Cullen KW, Nicklas T, et al: Are
current health behavioral change models helpful in guiding prevention of weight gain efforts? Obes Res 2003; 11(suppl):S23–S43.
15 Michie S, Ashford S, Sniehotta FF, et al: A refined taxonomy of behaviour change techniques to help people change their physical activity and healthy eating behaviours: the
CALO-RE taxonomy. Psychol Health 2011;26:
1479–1498.
16 Baranowski T: Understanding the behavioral
linkages needed for designing effective interventions to increase fruit and vegetableintake
in diverse populations. J Am Diet Assoc 2011;
111: 1472–1475.
Influencia en el comportamiento
dietético de los niños
17 Jago R, Baranowski T, Baranowski JC, et al:
BMI from 3–6 y of age is predicted by TV viewing and physical activity, not diet. Int J Obes
(Lond) 2005; 29: 557–564.
18 Baranowski T, Smith M, Hearn MD, et al: Patterns in children’s fruit and vegetable consumption by meal and day of the week. J Am
Coll Nutr 1997; 16: 216–223.
19 Rasmussen M, Krolner R, Klepp KI, et al: Determinants of fruit and vegetable consumption
among children and adolescents: a review of
the literature. Part I: quantitative studies. Int J
Behav Nutr Phys Act 2006; 3: 1–19.
20 Thompson VJ, Bachman CM, Baranowski T, et
al: Self-efficacy and norm measures for lunch
fruit and vegetable consumption are reliable
and valid among fifth grade students. J Nutr
Educ Behav 2007; 39: 2–7.
21 Resnicow K, Hearn MD, Smith M, et al: Socialcognitive predictors of fruit and vegetable intake in children. Health Psych 1997; 16: 272–
276.
22 Cerin E, Barnett A, Baranowski T: Testing theories of dietary behavior change in youth using
the mediating variable model with intervention programs. J Nutr Educ Behav 2009; 41:
309–318.
23 Baranowski T, Henske J, Simons-Morton B, et
al: Dietary change for cardiovascular disease
prevention among Black-American families.
Health Educ Res 1990; 5: 433–443.
24 Hingle MD, O’Connor TM, Dave JM, et al: Parental involvement in interventions to improve
child dietary intake: a systematic review. Prev
Med 2010; 51: 103–111.
25 Hearn MD, Baranowski T, Baranowski J, et al:
Environmental influences on dietary behavior
among children: availability and accessibility
of fruits and vegetables enable consumption. J
Health Educ 1998; 29: 26–32.
26 Jago R, Baranowski T, Baranowski JC: Fruit
and vegetable availability: a micro environmental mediating variable? Public Health Nutr
2007; 10: 681–689.
27 Hughes SO, O’Connor TM, Power TG: Parenting
and children’s eating patterns: examining control in a broader context. Int J Child Adolesc
Health 2008; 1: 323–330.
28 Yoo S, Baranowski T, Missaghian M, et al:
Food-purchasing patterns for home: a grocery
store-intercept survey. Public Health Nutr
2006; 9: 384–393.
29 Baranowski T, Missaghian M, Broadfoot A, et
al: Fruit and vegetable shopping practices and
social support scales: a validation. J Nutr Educ
Behav 2006; 38: 340–351.
30 Baranowski T, Watson K, Missaghian M, et al:
Parent outcome expectancies for purchasing
fruit and vegetables: a validation. Public
Health Nutr 2007; 10: 280–291.
31 Baranowski T, Missaghian M, Watson K, et al:
Home fruit, juice, and vegetable pantry management and availability scales: a validation.
Appetite 2008; 50: 266–277.
32 Baranowski T, Watson K, Missaghian M, et al:
Social support is a primary influence on home
fruit, 100% juice, and vegetable availability. J
Am Diet Assoc 2008; 108: 1231–1235.
33 Cullen KW, Baranowski T, Rittenberry L, et al:
Social-environmental influences on children’s
diets: results from focus groups with African-,
Euro- and Mexican-American children and
their parents. Health Educ Res 2000; 15: 581–
590.
34 Cullen KW, Baranowski T, Rittenberry L, et al:
Child-reported family and peer influences on
fruit, juice and vegetable consumption: reliability and validity of measures. Health Educ
Res 2001; 16: 187–200.
35 Cullen KW, Baranowski T, Rittenberry L, et al:
Socioenvironmental influences on children’s
fruit, juice, and vegetable consumption reported
by parents: reliability and validity of measures.
Public Health Nutr 2000; 3: 345–356.
36 Cullen KW, Baranowski T, Owens E, et al: Ethnic differences in social correlates of diet.
Health Educ Res 2002; 17: 7–18.
37 O’Connor TM, Hughes SO, Watson KB, et al:
Parenting practices are associated with fruit
and vegetable consumption in pre-school children. Public Health Nutr 2010; 13: 91–101.
38 O’Connor T, Watson K, Hughes S, et al: Health
professionals’ and dietetics practitioners’ perceived effectiveness of fruit and vegetable parenting practices across six countries. J Am Diet
Assoc 2010; 110: 1065–1071.
39 Baranowski T, Chen TA, O’Connor T, et al: Dimensions of vegetable parenting practices
among preschoolers. Appetite 2012, submitted.
40 Baranowski T, O’Connor T, Hughes S, et al:
Houston... We have a problem! Measuring parenting: overview of a conference. Child Obes
2013, submitted.
41 Hingle M, Beltran A, O’Connor T, et al: A model of goal directed vegetable parenting practices. Appetite 2012; 58: 444–449.
42 Beltran A, Hingle M, Knesek J, et al: Identifying and clarifying values and reasons statements that promote effective food parenting
using intensive interviews. J Nutr Educ Behav
2011; 43: 531–535.
43 Edmonds J, Baranowski T, Baranowski J, et al:
Ecological and socioeconomic correlates of
fruit, juice, and vegetable consumption among
African-American boys. Prev Med 2001; 32:
476–481.
44 Jago R, Baranowski T, Baranowski JC, et al:
Distance to food stores and adolescent male
fruit and vegetable consumption: mediation
effects. Int J Behav Nutr Phys Act 2007; 4: 35.
45 Genick UK, Kutalik Z, Ledda M, et al: Sensitivity of genome-wide-association signals to phenotyping strategy: the PROP-TAS2R38 taste
association as a benchmark. PLoS One 2011;
6:e27745.
46 Baranowski JC, Baranowski T, Beltran A, et al:
6-n-Propylthiouracil sensitivity and obesity
Reimpreso con permiso de:
Ann Nutr Metab 2013;62(suppl 3):38–46
45
status among ethnically diverse children. Public Health Nutr 2010; 13: 1587–1592.
47 Baranowski T, Baranowski JC, Watson KB, et
al: 6-n-Propylthiouracil taster status not related to reported cruciferous vegetable intake
among ethnically diverse children. Nutr Res
2011; 31: 594–600.
48 Tanofsky-Kraff M, Han JC, Anandalingam K,
et al: The FTO gene rs9939609 obesityrisk allele and loss of control over eating. Am J Clin
Nutr 2009; 90: 1483–1488.
49 Osler M, Hansen ET: Dietary knowledge and
behaviour among schoolchildren in Copenhagen, Denmark. Scand J Soc Med 1993; 21: 135–
140.
50 Contento I, Balch GI, Bronner YL, et al: The effectiveness of nutrition education and implications for nutrition education policy, programs,
and research: a review of research. J Nutr Educ
1995; 27: 277–418.
51 Resnicow K, Yaroch AL, Davis A, et al: GO
GIRLS!: results from a nutrition and physical
activity program for low-income overweight
African American adolescent females. Health
Educ Behav 2000; 27: 616–631.
52 Nader PR, Baranowski T, Vanderpool NA, et al:
The Family Health Project: cardiovascular risk
reduction education for children and parents. J
Dev Behav Pediatr 1983; 4: 3–10.
53 Simons-Morton BG, Parcel GS, Baranowski T,
et al: Promoting physical activity and a healthful diet among children: results of a schoolbased intervention study. Am J Public Health
1991; 81: 986–991.
54 Resnicow K, Davis M, Smith M, et al: Results of
the TeachWell worksite wellness program. Am
J Public Health 1998; 88: 250–257.
55 Baranowski T, Davis M, Resnicow K, et al:
Gimme 5 fruit, juice and vegetables for fun and
health: outcome evaluation. Health Educ Behav 2000; 27: 96–111.
56 Foster GD, Linder B, Baranowski T, et al: A
school-based intervention for diabetes risk reduction. N Engl J Med 2010; 363: 443–453.
57 Baranowski T, Baranowski J, Cullen KW, et al:
5 a day achievement badge for African- American Boy Scouts: pilot outcome results. Prev
Med 2002; 34: 353–363.
58 Baranowski T, Cerin E, Baranowski J: Steps in the
design, development and formative evaluation of
obesity prevention-related behavior change trials.
Int J Behav Nutr Phys Act 2009; 6: 6.
46
59 Marcus MD, Hirst K, Kaufman F, et al: Lessons
learned from the HEALTHY primary prevention
trial of risk factors for type 2 diabetes in middle
school youth. Curr Diab Rep 2013; 13: 63–71.
60 Baranowski T, Baranowski J, Cullen KW, et al:
Squire’s Quest! Dietary outcome evaluation of
a multimedia game. Am J Prev Med 2003; 24:
52–61.
61 Thompson CA, Ravia J: A systematic review of
behavioral interventions to promote intake of
fruit and vegetables. J Am Diet Assoc 2011; 111:
1523–1535.
62 Baranowski T, Baranowski JC, Cullen KW, et
al: The Fun, Food, and Fitness Project (FFFP):
the Baylor GEMS pilot study. Ethnic Dis 2003;
13:S30–S39.
63 Thompson D, Baranowski T, Cullen K, et al:
Food, Fun, and Fitness internet program for
girls: pilot evaluation of an e-Health youth obesity prevention program examining predictors
of obesity. Prev Med 2008; 47: 494– 497.
64 Cullen KW, Thompson D: Feasibility of an
8-week African American web-based pilot program promoting healthy eating behaviors: Family Eats. Am J Health Behav 2008; 32: 40–51.
65 Thompson D, Baranowski T, Baranowski J, et
al: Boy Scout 5-a-Day Badge: outcome results
of a troop and internet intervention. Prev Med
2009; 49: 518–526.
66 Anzman-Frasca S, Savage JS, Marini ME, et al:
Repeated exposure and associative conditioning promote preschool children’s liking of vegetables. Appetite 2012; 58: 543–553.
67 Baranowski T, Baranowski J, Thompson D, et
al: Behavioral science in video games for children’s diet and physical activity change: key research needs. J Diabetes Sci Technol 2011; 5:
229–233.
68 Thompson V, Thompson D, Baranowski T: Understanding ‘serious video game’ storyline and
genre preferences related to game immersion
among low-income ethnically diverse urban
and rural adolescents; in Evans CM (ed): Internet Issues: Blogging, the Digital Divide and
Digital Libraries. Hauppauge, NY, Nova Science Publishers, Inc., 2010, pp 177–188.
69 Thompson D, Baranowski T, Buday R, et al: Serious video games for health: how behavioral
science guided the development of a serious
video game. Simul Gaming 2010; 41: 587–606.
70 Baranowski T, Baranowski J, Thompson D, et
al: Video game play, child diet, and physical ac-
Reimpreso con permiso de:
Ann Nutr Metab 2013;62(suppl 3):38–46
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
tivity behavior change: a randomized clinical
trial. Am J Prev Med 2011; 40: 33–38.
Lu AS, Thompson D, Baranowski J, et al: Story
immersion in a health video game for child
obesity prevention. Games for Health Journal
2012; 1: 37–44.
Simons M, Baranowski J, Thompson D, et al:
Child goal setting of dietary and physical activity in a serious video game. Games for Health
Journal 2013, in press.
Beltran A, O’Connor T, Hughes S, et al: Alpha
test of a video game to increase children’s vegetable consumption. Games for Health Journal
2012; 1: 219–222.
Baranowski T, O’Connor T, Hughes S, et al:
Smart phone video game simulation of parentchild interaction: learning skills for effective
vegetable parenting; in Arnab S, Dunwell I, Debattista K (eds): Serious Games for Healthcare:
Applications and Implications. Hershey, PA,
IGI Global, 2012, pp 248–265.
Sleddens EF, Hughes SO, O’Connor TM, et al:
The Children’s Behavior Questionnaire very
short scale: psychometric properties and development of a one-item temperament scale.
Psychol Rep 2012; 110: 197–217.
Baranowski T, Beltran A, Chen T, et al: Structure of corrective feedback for selection of ineffective vegetable parenting practices for use in
a simulation videogame. Games for Health
Journal 2013; 2: 29–33.
Baranowski T, Islam N, Baranowski J, et al:
Comparison of a web-based versus traditional
dietary recall among children. J Acad Nutr Diet
2012; 112: 527–532.
Baranowski T, Watson KB, Bachman C, et al:
Self efficacy for fruit, vegetable and water intakes: expanded and abbreviated scales from
item response modeling analyses. Int J Behav
Nutr Phys Act 2010; 7: 25.
Gustafson A, Hankins S, Jilcott S: Measures of
the consumer food store environment: a systematic review of the evidence 2000– 2011. J
Community Health 2012; 37: 897–911.
Baranowski T, Buday R, Thompson DI, et al:
Playing for real: video games and stories for
health-related behavior change. Am J Prev
Med 2008; 34: 74–82.
Mellecker RR, Lyons EJ, Baranowski T: Disentangling fun and enjoyment in exergames using an
expanded design, play, experience framework.
Games for Health Journal 2013, submitted.
Baranowski/Diep/Baranowski