consentimiento de uso de imagen/ voz/ entrevista
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CONSENTIMIENTO DE USO DE IMAGEN/ VOZ/ ENTREVISTA Fecha: ____________________________ Yo, __________________________________, doy permiso para que la Fundacion Nacional de Salud Oral para los Niños (America’s ToothFairy: National Children’s Oral Health Foundation®) pueda usar la imagen, voz, y/o palabras mias / de mis hijos/as para su uso en material de información como reportes, folletos, videos, entrevistas, y/ó etc. Yo renuncio a todos los derechos ó reclamos de compensación y le permito a la National Children’s Oral Health Foundation estar libre de cargos por cualquier causa ó uso de lo previamente mencionado. Nombre de los Niños Edad ____________________________________ _________ ____________________________________ _________ ____________________________________ _________ ____________________________________ _________ Nombre del Padre/ Madre ó Guardián /Tutor ____________________________________ Nombre del Padre/ Madre ó Guardian/Tutor ____________________________________ ® America’s ToothFairy: National Children’s Oral Health Foundation 4108 Park Road, Suite 300, Charlotte, NC 28209 (800) 559-9838 www.AmericasToothFairy.org
