NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA, ¿PARCIAL O COMPLETA?

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NUTRICIÓN
PARENTERAL
PERIFÉRICA,
¿PARCIAL O
COMPLETA?
Dra. Jimena Abilés
Nutricionista, Hospital Costa del Sol de Marbella
Dr. Gonzalo Moratalla
Facultativo Especialista de Área Medicina
Intensiva, Hospital Virgen de la Victoria
de Málaga
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1 INTRODUCCIÓN
..........................................................................................................................................................................................................................................
2 RESPUESTA METABÓLICA AL AYUNO ....................................................................................................................................................................
Respuesta metabólica en situación de estrés ................................................................................................................................................
Tolerancia al ayuno en situación de estrés
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.........................................................................................................................................................
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Papel de la nutrición para prevenir o evitar las consecuencias
clínicas de la desnutrición ...........................................................................................................................................................................................................
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3 NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA
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4 CARACTERÍSTICAS DE LA NPP PARCIAL Y TOTAL
Indicaciones
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Ventajas e inconvenientes
...........................................................................................................................................................................................................
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Recomendaciones de su uso .....................................................................................................................................................................................................
Factores y/o causas asociadas a la aparición de flebitis ................................................................................................................
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Medidas encaminadas a reducir, o en su caso a retrasar, la aparición de la flebitis
8
5 CONCLUSIONES
6 BIBLIOGRAFÍA
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ISSN 2013-8199
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Nutrición Parenteral Periférica, ¿parcial o completa?
NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA,
¿PARCIAL O COMPLETA?
Dra. Jimena Abilés
Nutricionista, Hospital Costa del Sol de Marbella
Dr. Gonzalo Moratalla
Facultativo Especialista de Área Medicina Intensiva, Hospital Virgen de la Victoria de Málaga
1
INTRODUCCIÓN
La nutrición artificial debe ser considerada,
más que como una forma fundamentalmente
de administración de nutrientes, como un
medio para conseguir la mejor utilización de
éstos por parte del organismo, de manera que
las tendencias actuales van dirigidas a fórmulas de nutrición orientadas a frenar la degradación proteica y al estímulo de la síntesis, adaptándose lo máximo posible a la situación fisiopatológica en curso.
Cuando la nutrición oral/enteral no es posible, la
administración por vía intravenosa es la alternativa, pero no está exenta de riesgos y complicaciones.
La Nutrición Parenteral Periférica (NPP)
evita los potenciales efectos deletéreos relacionados con el acceso venoso central. Sin
embrago la duración de la nutrición y la osmolaridad de la mezcla son las principales limitaciones para su uso  [1]. De hecho, la NPP ha sido
cuestionada porque supone un aporte insuficiente, a lo que hay que añadir el deterioro
potencial de la función inmunológica, hormonal y de equilibrio de la flora del intestino ante
el ayuno digestivo prolongado. Ambos aspectos hacen que, en opinión de muchos autores,
no sea un método adecuado de soporte nutricional. Sin embargo la evidencia de que un
alto porcentaje de pacientes precisan aportes
calóricos más bajos de lo que se calculaba por
las clásicas ecuaciones y las recomendaciones
encaminadas a un adecuado mantenimiento
de la vía venosa, la han convertido en un
recurso terapéutico muy útil en determinadas
situaciones clínicas  [2].
Actualmente es de amplia utilización en los
hospitales, pudiendo suponer más del 50%
de las indicaciones de NP en un hospital tipo.
Aunque en un principio se indicaba casi siempre en el post-operatorio, hace ya muchos
años que se recomienda el uso de la misma no
sólo para este tipo de pacientes, si no también para aquellos cuya NE no sea completa
o en los que ingieren insuficiente cantidad de
proteínas y calorías por vía oral, haciendo hincapié en la disminución de los riesgos metabólicos y del catéter [3, 4].
La NPP es un recurso
terapéutico muy útil que
puede evitar el deterioro
metabólico-nutricional del
paciente, lo que repercute
en una reducción
significativa de las
complicaciones, disminuye
las exploraciones y acorta la
estancia hospitalaria.
3
4
2
RESPUESTA METABÓLICA AL AYUNO
La glucosa es la fuente energética preferida por
el organismo humano. Durante el ayuno, su disponibilidad disminuye conforme se agotan las
reservas de glucógeno [5].
Aunque los lípidos constituyen una fuente alternativa de energía, existen tejidos como la corteza
suprarrenal, la médula renal, los eritrocitos, el
sistema nervioso central y el músculo cardíaco
que requieren de una fase de adaptación para
utilizarlos en forma de cuerpos cetónicos con
objeto de obtener energía. Durante esta fase de
“cetoadaptación”, la única fuente de glucosa es la
degradación de los aminoácidos por medio de la
gluconeogénesis, ya que en el metabolismo intermedio, el paso de carbohidratos a grasa es un
paso irreversible [5].
Hay por tanto una tasa mínima obligada de oxidación de glucosa por lo que se pierden grandes
cantidades de nitrógeno.
Una vez adaptados los tejidos para el consumo de
cuerpos cetónicos, desciende la proteólisis muscular necesaria para la gluconeogenesis y por
tanto disminuye la pérdida de nitrógeno. Estas
modificaciones se producen en un ambiente hormonal caracterizado por niveles disminuidos de
insulina y sin una excesiva respuesta de hormonas contrarreguladoras (adrenalina, cortisol, glucagón y hormona del crecimiento) lo que contribuye a una situación de hipometabolismo, que
permite subsistir en el ayuno prolongado [6].
Respuesta metabólica en situación
de estrés
Cuando el ayuno se asocia a un menor o mayor
grado de agresión, el organismo desencadena
una respuesta neuroendocrina, inflamatoria y
metabólica que les permite satisfacer una mayor
demanda de sustratos energéticos dirigidos a
resolver la causa de la situación de estrés y mantener la supervivencia [5, 6].
La variación en el complejo hormonal (complejo
hipotálamo-hipofisario) comporta elevados niveles de insulina y hormonas contrarreguladoras,
que reducen la síntesis de cuerpos cetónicos, con
4
lo que se anula el mecanismo ahorrador de nitrógeno. Por tanto, la proteólisis no se atenúa en el
tiempo, como ocurría en el ayuno, sino que se
mantiene, provocando una importante pérdida
proteica a nivel muscular y visceral [5, 6].
Tolerancia al ayuno en situación de
estrés
No se conoce el tiempo que un individuo tolera el
ayuno completo sin que aparezcan consecuencias adversas derivadas del mismo.
Si bien un sujeto sano dispone de mecanismos
para soportar el ayuno durante un tiempo más o
menos prolongado, en el enfermo, la agresión se
acompaña de pérdida progresiva de masa celular
corporal con rápido desarrollo de desnutrición y
graves consecuencias asociadas [7].
Se ha demostrado que las funciones fisiológicas básicas se alteran cuando las proteínas
corporales se han deplecionado en un 20%.
Se han observado pérdidas
del 6% del pool total de
proteínas en pacientes
sometidos a cirugía
programada sin ingesta los
primeros 3-4 días
postoperatorios y dieta
normal voluntaria posterior y
del 16% en pacientes críticos
tras 21 días de evolución
En un día, un individuo enfermo, puede perder
entre 20 y 40 gramos de nitrógeno (según el
grado de agresión). Se han observado pérdidas
del 6% del pool total de proteínas en pacientes
sometidos a cirugía programada sin ingesta los
primeros 3-4 días postoperatorios y dieta normal
voluntaria posterior y del 16% en pacientes críticos tras 21 días de evolución [8, 9].
Nutrición Parenteral Periférica, ¿parcial o completa?
Papel de la nutrición para prevenir
o evitar las consecuencias clínicas
de la desnutrición
En pacientes que reciben un soporte nutricional
adecuado con aporte de aminoácidos, la probabilidad de supervivencia es algo mayor, si bien no
suprime por completo la respuesta catabólica ya
que hasta que no se resuelva el proceso agresivo
persiste el catabolismo, la menor tolerancia al
ayuno, el incremento del gasto energético en
reposo y la disminución de la respuesta a factores anabólicos [5].
Con la nutrición se pretende influir en la composición corporal del individuo enfermo, manteniendo la masa corporal o por lo menos atenuando las
pérdidas de tejido magro, lo que se consigue con
el aporte de precursores de la neoglucogénesis.
Por tanto el objetivo básico del apoyo nutricional es ayudar al metabolismo de las proteínas,
teniendo en cuenta que el suministro y utilización de fuentes de energía no proteicas (glucosa y lípidos), son determinantes del equilibrio
entre el anabolismo y el catabolismo de los
aminoácidos [6].
El empleo de las cadenas de carbono de un aminoácido puede actuar como fuente de energía,
por ello el suministro de fuentes energéticas no
proteicas permite que se usen con más eficacia
para la síntesis proteica [6].
Es necesario ingerir de 100 a 150 kcals no proteicas para que 1 g de nitrógeno se utilice en la
síntesis de proteínas [10].
3
Es necesario ingerir de 100 a
150 kcals no proteicas para
que 1 g de nitrógeno se
utilice en la síntesis de
proteínas
Pues bien, cuando un paciente requiere soporte
nutricional, la vía enteral siempre es la primera
opción, es más fisiológica, tiene menores costes y
prácticamente está exenta de complicaciones.
Si la ruta enteral no es factible, existe la posibilidad de nutrir a través de la vía intravenosa; sin
embargo, los riesgos y dificultades que supone la
cateterización de una vena central, la sepsis asociada, así como el manejo de soluciones hiperosmolares, limitan una deseada y amplia aplicación.
La Nutrición Parenteral Periférica (NPP) es una
técnica que permite aportes nutritivos por vía
intravenosa con una concentración de nutrientes y minerales condicionada por la osmolaridad
de la mezcla (entre 700 y 900 mOsm/L), lo que
posibilita su administración por vía periférica y
evita los potenciales efectos deletéreos del
acceso venoso central [11].
Aunque esto supone limitaciones en las cantidades de principios inmediatos y en los iones, puede
ser una alternativa a la Nutrición Parenteral por
vía central (NPC) e incluso un complemento a
Nutrición Enteral (NE) o ingesta oral insuficiente.
NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA
En 1973, Blackburn y cols. [12] introdujeron el
concepto de la NPP basándose en el tratamiento
de “ahorro proteico”. Este se fundamentaba en el
efecto causado por la administración exclusiva de
aminoácidos a pacientes sometidos a ayuno terapéutico. Se sabía que el ayuno modificaba el
cociente insulina: glucagón y que la disminución
de insulina tenía un efecto favorable sobre la
movilización de la grasa periférica por lo que
Blackburn pensó que la administración de aminoácidos promovía el anabolismo proteico
mediante la grasa endógena como fuente energética, en presencia de niveles bajos de insulina.
Pero dicha práctica acarreaba como consecuencia
el aumento de la concentración de aminoácidos
libres cerca de 10 veces por arriba de los valores
normales. Mas tarde, se observó que la adición de
glucosa hipotónica promovía el descenso de los
5
4
niveles de aminoácidos y cuerpos cetónicos, aún
en presencia de valores de insulina cercanos al
normal. Así es como nació el concepto de la NPP.
A veces el concepto de NPP lleva implícita la idea
de NP hipocalórica, ya que en la mayoría de los
casos las limitaciones de volumen y/u osmolaridad de la mezcla obligan a administrar una cantidad de energía y proteínas que no cubren las
necesidades del paciente, lo que implica un balance negativo de energía y nitrógeno. Sin embargo
en algunas situaciones p.ej. en pacientes que
toleran o necesitan gran volumen de líquidos se
pueden cubrir todas las necesidades de nutrientes y energía exclusivamente a través de una NPP.
4
Existen dos tipos de NPP [1]:
• Hipocalórica o parcial: Carente de grasas y
que no cubre todas las necesidades nutricionales, lo que limita el tiempo de utilización y sus
indicaciones.
• Normocalórica o total: Puede llegar a cubrir
las necesidades nutricionales de un individuo,
si está adecuadamente indicada.
Actualmente existe la premisa de que la NPP
debe contener los tres macronutrientes, por lo
que la NPP parcial esta prácticamente en desuso.
CARACTERÍSTICAS DE LA NPP PARCIAL Y
TOTAL
Las características de la NPP parcial y total se
detallan en la tabla 1. Ambas difieren básicamente en su efecto sobre el balance nutricional.
Así, la NPP parcial persigue el concepto de “ahorro proteico” siendo un tratamiento claramente
insuficiente que pretende únicamente reducir en
lo posible el grado de deterioro del estado nutricional que se está produciendo. Aunque aporta
una cantidad considerable de aminoácidos
(Tabla 1), 2500 ml suponen aproximadamente
800 kcal con una relación de kcal no proteicas
por gramo de nitrógeno de 42:1.
La utilización de NPP total ha sido posible a raíz
del diseño de emulsiones lipídicas, que por su
baja osmolaridad y alta concentración calórica
son adecuadas para esta indicación.
La situación de "síntesis proteica", que es la
deseable, consigue un predominio de las funciones de síntesis sobre las de degradación, esto es,
una situación de balance nutricional positivo y se
logra con un aporte adecuado de nutrientes y de
calorías no proteicas (glucosa y lípidos) [6].
La utilización de NPP total
ha sido posible a raíz del
diseño de emulsiones
lipídicas, que por su baja
osmolaridad y alta
concentración calórica son
adecuadas para esta
indicación
Tabla 1. Características de la NPP parcial y total
Características
NPP parcial
NPP total
1500-2500
1500-2500
480-800
900-1500
Gramos de nitrógeno (g N2)
6-10
6-10
Razón calorías no proteicas/g N2
42:1
130-150:1
100/0
60/40
Volumen aproximado (ml)
Aporte calórico
Relación kcals hidrocarbonadas y lipídicas
6
Nutrición Parenteral Periférica, ¿parcial o completa?
Tabla 2. Indicaciones de la NPP total
Pacientes no quirúrgicos
Pacientes quirúrgicos
• Ayuno > 7 días y de duración incierta.
• Periodo postoperatorio de cirugía mayor ante la presencia de malnutrición y neoplasia (tumores gástricos o de
colon).
• Relacionadas con el catéter venoso central (CVC):
- Retirada del CVC por infección, sepsis o trombosis
- Dificultades técnicas para acceder a una vía central
- Trastornos de la coagulación
• Período postoperatorio en función del estado nutricional,
la previsión de ayuno y del grado de estrés:
- Nutrición “puente” hasta colocar CVC
- Pacientes con desnutrición leve y estrés moderado o
pacientes con desnutrición moderada y estrés leve
- Suspensión temporal de la NPC por complicaciones
secundarias al CVC.
- Pacientes normonutridos en los que el período de
ayuno se prolongue > de 7 días
• Íleo no quirúrgico
•Pancreatitis
• Otras indicaciones:
- Soporte nutricional complementario de la nutrición
enteral u oral insuficiente
- Imposibilidad de colocar sonda nasogástrica
- Intolerancia a la nutrición enteral total o parcial.
Indicaciones
Si bien la NPP en general ha surgido como una alternativa a la NPC por su mayor facilidad de manejo y
menor riesgo de complicaciones, limitando su uso a
pacientes que no precisan aportes calórico-proteicos elevados, la evidencia de que un alto porcentaje
de pacientes precisan de aportes calóricos más
bajos de lo que se creía (calculados a través de las
fórmulas como la de Harris Benedict, Long etc.) ha
ampliado la posibilidad de utilización de la NPP [2].
Por otro lado, el poder aportarla como complementaria a la NE incompleta o a la nutrición oral
insuficiente, se ha convertido en la indicación
clave de la misma [4].
A pesar de que la NPP parcial tiene sus indicaciones
en los periodos postoperatorios inmediatos, el cono-
cimiento de la necesidad de un equilibrio en el aporte de nutrientes y la posibilidad de aportar todos los
nutrientes por esta vía, han limitado su uso.
Dado que la NPP total esta orientada no solo a
evitar la degradación proteica sino también al
estímulo de la síntesis, para lo cual los aportes
no precisan ser excesivamente elevados,
encuentra una variedad de indicaciones que se
detallan en la tabla 2 [4, 11].
Cabe destacar que aunque se recomienda que su
duración no sea superior a 7-10 días, la calidad y
localización de los accesos venosos, la composición en macro y micronutrientes y la cobertura
de las necesidades calórico-proteicas, muchas
veces nos permiten utilizarla por períodos de
tiempo mas prolongados [3].
Tabla 3. Ventajas e inconvenientes de la NPP parcial y total
Ventajas
NPP
parcial
NPP
total
Al poderse administrar
por una vía periférica, se
evitan los riesgos derivados de la punción de una
vía central y sus complicaciones asociadas (sepsis, neumotórax...), apareciendo una menor tasa
de complicaciones metabólicas, requiriéndose
menos controles y disminuyendo los costes.
Menor incidencia de
flebitis
Aporta, en algunas situaciones, cantidades suficientes de los principales nutrientes dando
cobertura a las necesidades caloricoproteicas.
Inconvenientes
La necesidad de volúmenes altos de infusión no
la hacen adecuadas en
patologías que requieren
restricción de volumen.
Utilización limitada
a períodos cortos
de tiempo.
Aporte de carbohidratos
y proteínas limitados para
no incrementar la osmolaridad.
Mayor incidencia de
flebitis
7
4
Ventajas e inconvenientes
La NPP en general tiene sus ventajas e inconvenientes tanto si se trata de una NPP parcial o total,
pero una tiene ventajas sobre la otra (Tabla 3 en
página anterior).
Recomendaciones de su uso
Estas medidas van dirigidas fundamentalmente a
evitar o contrarrestar la acción de los principales
factores causantes de la tromboflebitis, que ya
han sido expuestos [15].
La flebitis es la complicación más frecuente y limitante en el uso de la NPP [3, 13, 14]. El conocer cuáles
son las causas o factores que la provocan con más
frecuencia nos permitirá una correcta actuación
para prevenir o retrasar la aparición de la misma [15].
1. Las cánulas serán preferentemente de silicona o de poliuretano, siendo este último material el que parece poseer menor capacidad
trombogénica. Deberán ser cortas y lo más
finas posible, siempre que no dificulten el paso
de la mezcla.
Factores y/o causas asociadas a la
aparición de flebitis
2.La rotación periódica de la canulación como
rutina para reducir los períodos de tiempo de
infusión con una misma cánula ha suscitado
opiniones contrapuestas, basadas fundamentalmente en la incomodidad a la que se somete
al paciente. Sin embargo se recomienda cambiar sistemáticamente cada 48-72 horas el
punto de inserción del catéter.
1. Características de las cánulas que favorecen
la aparición de flebitis:
• La sola presencia de la cánula en la luz de la vena.
• Aspectos de las cánulas que suponen un mayor
contacto de éstas con el endotelio venoso,
como el grosor y la largura.
• El material del que están constituidas. Las de
polivinilo y polietileno son las más trombogénicas, mientras que las de teflón, silicona y poliuretano lo son menos.
2.Características de los métodos utilizados
para la venoclisis:
• La colocación de una cánula intravenosa en
puntos móviles, como zonas de flexión y extensión, favorecerá un permanente traumatismo
del endotelio venoso por parte de la cánula más
o menos rígida.
• El grado de traumatismo producido durante la
venopunción es uno de los más importantes
factores etiológicos de la tromboflebitis.
3. Características de la infusión:
• La alta osmolaridad y el bajo pH de algunas
soluciones nutritivas (soluciones glucosadas
y/o de aminoácidos) han sido sobradamente
demostradas como importantes factores trombogénicos.
• Igualmente, la presencia de algunos fármacos
aumenta la flebotoxicidad ya que son irritantes
del endotelio venoso por sí mismos (cloruro
potásico, pantomicina, quimioterápicos, cefalosporinas, vitamina C, etc.).
8
Medidas encaminadas a reducir,
o en su caso a retrasar, la aparición
de la flebitis
3.La osmolaridad de las infusiones está íntimamente relacionada con la aparición de flebitis.
En este sentido, las tendencias actuales se
encaminan hacia las modificaciones cualitativas de las mezclas para conseguir una mejor
adaptación de éstas a la situación fisiopatológica en curso, consiguiéndose así la máxima
eficacia con igual carga nutritiva.
4.Los lípidos, que ofrecen una baja osmolaridad
con independencia de su concentración, contribuirán a la disminución de la osmolaridad
resultante de la mezcla nutritiva. Igualmente, el
pH más elevado de los lípidos permitirá neutralizar la acidez de las soluciones de aminoácidos
y/o de glucosa. En este punto es necesario
mencionar los beneficios aportados por las
mezclas all in one, que nos permitirán administrar los elementos de la nutrición en "un
todo", que favorecerá que ese producto presente un pH y una osmolaridad más equilibrados.
5. Se ha propuesto, así mismo, la administración
de una serie de sustancias, tanto por vía
general como local, con el fin de evitar o retrasar la aparición de la flebitis:
- La administración de hidrocortisona a dosis
subfisiológicas (10 mg/l), demostró una
reducción en la incidencia de la flebitis.
Nutrición Parenteral Periférica, ¿parcial o completa?
- La utilización de heparina a bajas dosis (1.000
U/l) añadida a la mezcla nutritiva resultó en un
efecto beneficioso prolongando el tiempo de
duración de la cánula reduciendo la incidencia
de flebitis. La heparina así utilizada es motivo
de importante controversia, ya que cuando se
incluye en la bolsa de nutrición all in one
forma un complejo calcio-heparina-lípido desapareciendo como tal de la mezcla. No obstante, sigue siendo ampliamente utilizada en el
Reino Unido. También se ha comprobado
mejoría de resultados cuando la heparina se
administra como profilaxis por vía subcutánea.
- Se han descrito que una serie de sustancias,
administradas a nivel local favorecerán la
reducción de la tasa de flebitis en estos
pacientes. El gliceriltrinitrato (GTN) tópico
actúa en la zona de inserción de la cánula
produciendo vasodilatación e inhibiendo la
agregación plaquetaria a través de la estimulación de la síntesis de prostaciclina, reduciendo de esta forma la incidencia de flebitis [13, 16].
La utilización de antiinflamatorios no esteroides (piroxicam) se ha demostrado también
eficaz en la disminución de la incidencia de
flebitis inhibiendo la formación de colágeno y
la agregación plaquetaria por efecto de la
5
penetración del gel en el tejido subcutáneo.
Experiencias como las de Tigue [17], que combinaba estas terapias (1.500 U de heparina
más 15 mg de hidrocortisona y un parche de
GTN aplicado localmente, proximal al punto de
inserción del catéter) han resultado ser efectivas en la reducción de la incidencia de flebitis.
• Por otro lado, se recomienda tener la precaución de no mezclar fármacos con la NPP.
Por último, la existencia de personal experto, que
de acuerdo con un protocolo, utilizando las cánulas idóneas, realice una correcta venopunción
en lugar adecuado (de preferencia el antebrazo)
y cuidados periódicos de la vía, puede favorecer la disminución de la tasa de flebitis hasta
en un 50% [18].
Una correcta venopunción y
cuidados periódicos de la vía
puede favorecer la
disminución de la tasa de
flebitis hasta en un 50%
CONCLUSIONES
• El objetivo básico del apoyo nutricional es ayudar al metabolismo de las proteínas, teniendo
en cuenta que el suministro y utilización de fuentes de energía no proteicas (hidratos de carbono y lípidos), son determinantes del equilibrio entre el anabolismo y el catabolismo de los
aminoácidos.
• El sistema venoso periférico es una alternativa al central para la realización de soporte nutricional por vía parenteral, evitando los potenciales efectos deletéreos relacionados con el
acceso venoso central.
• La NPP debe contener los tres macronutrientes y los minerales a dosis limitadas con una
relación de calorías no proteicas por gramo de nitrógeno entre 130-150:1.
• Aunque se recomienda que su duración no sea superior a 7-10 días, la calidad y localización de los accesos venosos, la composición en macro y micronutrientes y la cobertura de
las necesidades calórico-proteicas, muchas veces nos permiten utilizarla por períodos de
tiempo mas prolongados.
• Con un adecuado manejo de los principales factores causantes de la tromboflebitis se
puede prevenir o retrasar la aparición de la misma.
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6
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25. Schlotzer E; Kanning U. Elimintation and Tolerance of a new parenteral lipid emulsion (SMOF)- A double blind cross over study in healthy male volunteers. Ann Nutr
Metab 2004; 48:263-268.
FICHA TÉCNICA:
SMOFKABIVEN PERIFÉRICO. Composición cualitativa y cuantitativa: Por 1000ml:
315ml de solución de aminoácidos con electrolitos, 544ml de glucosa 13% y 141ml de
emulsión lipídica. Principios activos: glucosa (monohidrato) 71g, 4,4g de alanina, 3,8 g
de arginina, 3,5g de glicina, 0,93g de histidina, 1,6g de isoleucina, 2,3g de leucina, 2,1
de lisina (como acetato), 1,3g de metionina, 1,6g de fenilalanina, 3,5 g de prolina, 2,1g
de serina, 0,32g de taurina, 1,4g treonina, 0,63g de triptófano, 0,12g tirosina, 2g de
valina, 0,18g de cloruro cálcico (dihidrato), 1,3g de glicerofosfato sódico (hidrato),
0,38g de sulfato magnésico (heptahidrato), 1,4g de cloruro potásico, 1,1g de acetato
sódico (trihidrato), 0,004g sulfato de zinc (heptahidrato), 8,5g aceite de soja refinado,
8,5g triglicéridos de cadena media, 7,0g aceite de oliva, refinado, 4,2g aceite de pescado rico en omega 3. Correspondiente a: 32g de aminoácidos, 5,1g de nitrógeno,
25mmol de sodio, 19mmol de potasio, 3,2mmol de magnesio, 1,6mmol de calcio,
8,2mmol de fosfato, 0,02 mmol de zinc, 3,2 mmol de sulfato, 22 mmol de cloruro,
66mmol acetato, 71g carbohidratos (glucosa anhidra), 28g de lípidos, 66mmol de acetato, 8,2mmol de fosfato, aprox 700kcal de contenido energético total, aprox 600kcal
de contenido energético no proteico. Osmolalidad aproximadamente 950 mosmol/kg
agua. Osmolaridad aproximadamente 850 mosmol/l. pH (después de mezclar) aproximadamente 5,6. FORMA FARMACÉUTICA. Emulsión para perfusión. Las soluciones de
aminoácidos y de glucosa son transparentes e incoloras o ligeramente amarillas, y libres de partículas. La emulsión lipídica es blanca y homogénea. DATOS CLÍNICOS.
Indicaciones terapéuticas. Nutrición parenteral en pacientes adultos cuando la nutrición oral o enteral es imposible, insuficiente o está contraindicada. Posología y método de administración. El aspecto del producto después de mezclar las tres cámaras
es una emulsión blanca. La dosificación y velocidad de perfusión deberían establecerse en función de la capacidad del paciente para la eliminación de lípidos y para la
metabolización de nitrógeno y glucosa. Ver el apartado Advertencias y Precauciones
especiales de uso. La dosis debería ser individualizada, teniendo en cuenta la situación
clínica del paciente y el peso corporal (pc). Los requerimientos de nitrógeno para el
mantenimiento de la masa proteica corporal, dependen de las condiciones del paciente (es decir, estado nutricional y grado de estrés catabólico o anabólico). Los requerimientos son 0,10-0,15 g nitrógeno/kg pc/día (0,6-0,9 g aminoácidos/kg pc/día) en un
estado nutricional normal o en condiciones con un estrés catabólico leve. En pacientes
con un estrés metabólico moderado o alto, con o sin malnutrición, los requerimientos
están en el rango de 0,15-0,25 g nitrógeno/kg pc/día (0,9-1,6 g aminoácidos/kg pc/
día). En algunas situaciones muy especiales (por ejemplo quemaduras o anabolismo
importante), el nitrógeno requerido puede ser incluso superior. Dosificación SmofKabi-
10
ven Periférico: El rango de dosis de 20-40 ml SmofKabiven periférico/kg pc/día corresponde a 0,10-0,20 g nitrógeno/kg pc/día (0,6-1,3 g de aminoácidos/kg pc/día) y 14-28
kcal/kg pc/día de energía total (11-22 kcal/kg pc/día de energía no-proteica). Esto
cubre las necesidades de la mayoría de los pacientes. En pacientes obesos, la dosis
debe basarse en el peso ideal estimado. Velocidad de perfusión: La velocidad de perfusión máxima para glucosa es 0,25 g/kg pc/h, para los aminoácidos 0,1 g/kg pc/h, y
para lípidos 0,15 g/kg pc/h. La velocidad de perfusión no debe exceder de 3,0 ml/kg
pc/hora (correspondiente a 0,21 g de glucosa, 0,10 g de aminoácidos y 0,08 g de lípidos/kg pc/h). El período de perfusión recomendado es de 14-24 horas. Dosis máxima
diaria SmofKabiven Periférico. La dosis máxima diaria varía con la situación clínica del
paciente e incluso puede cambiar de un día a otro. La dosis diaria máxima recomendada es de 40 ml/kg pc/día. La dosis diaria máxima recomendada de 40 ml/kg pc/día
proporciona 0,20 g nitrógeno/kg pc/día (correspondiente a 1,3 g de aminoácidos/kg
pc/día), 2,8 g glucosa/kg pc/día, 1,1 g lípidos/kg pc/día, y una energía total de 28 kcal/
kg pc/día (correspondiente a 22 kcal/kg pc/día de energía no proteica). Método y duración de la administración. Utilización intravenosa, perfusión intravenosa en una vena
central. SmofKaviven Periférico está disponible en dos tamaños de envase dirigidos a
pacientes con requerimientos nutricionales moderadamente incrementados o basales.
Para proporcionar nutrición parenteral total, deben añadirse elementos traza, vitaminas, y posiblemente electrolitos (teniendo en cuenta los electrolitos ya presentes en
SmofKabiven Periférico) a SmofKabiven Periférico de acuerdo con las necesidades de
los pacientes. Pacientes pediátricos El uso de SmofKabiven central, SmofKabiven central sin electrolitos y SmofKabiven Periférico no está recomendado en niños, ver apartado Advertencias y Precauciones de uso. Contraindicaciones. Hipersensibilidad a la
proteína de pescado, de huevo, de soja o de cacahuete, o a cualquiera de las sustancias activas o excipientes. Hiperlipidemia grave. Insuficiencia hepática grave. Alteraciones graves de la coagulación sanguínea. Defectos congénitos en el metabolismo de
los aminoácidos. Insuficiencia renal grave sin posibilidad de hemofiltración o diálisis.
Shock agudo. Hiperglicemia no controlada. Contraindicaciones generales de una terapia de perfusión: edema pulmonar agudo, hiperhidratación e insuficiencia cardíaca
descompensada. Síndrome hemofagocitótico. Condiciones inestables (por ejemplo
condiciones post-traumáticas graves, diabetes mellitus descompensada, infarto agudo
de miocardio, derrame cerebral, embolismo, acidosis metabólica, sepsis grave, deshidratación hipotónica y coma hiperosmolar). Advertencias y precauciones especiales
de uso. La capacidad para la eliminación de lípidos, debería ser monitorizada, de
acuerdo con las rutinas clínicas. En general, se lleva a cabo controlando los niveles de
Nutrición Parenteral Periférica, ¿parcial o completa?
triglicéridos. La concentración de triglicéridos en suero no debería exceder 4 mmol/l
durante la perfusión. Una sobredosis puede dar lugar a un síndrome de sobrecarga lipídica, ver apartado Reacciones adversas. SmofKabiven central, SmofKabiven sin electrolitos central y SmofKabiven Periférico debería administrarse con precaución en
condiciones de metabolismo de lípidos alterado, tales como en una insuficiencia renal,
diabetes mellitus, pancreatitis, función hepática alterada, hipotiroidismo y sepsis. Este
producto contiene aceite de soja, aceite de pescado y fosfolípidos de huevo, que muy
raramente pueden causar reacciones alérgicas. Se han observado reacciones alérgicas
cruzadas entre la soja y el cacahuete. Para evitar los riesgos asociados con velocidades
de perfusión demasiado rápidas, se recomienda el uso de una perfusión continua y
bien controlada, si es posible mediante el uso de una bomba de perfusión. SmofKabiven Central Y Periférico: Las alteraciones del balance de electrolitos y fluidos (por ejemplo, niveles séricos de electrolitos anormalmente elevados o bajos) deberían corregirse
antes de iniciar la perfusión. SmofKabiven central y periférico debe ser administrado
con precaución a pacientes con tendencia a una retención de electrolitos. Antes de
iniciar una perfusión intravenosa debe realizarse una monitorización clínica especial. Si
se produce cualquier signo anormal, deberá detenerse la perfusión. Dado que el uso de
una vena central está asociado a un elevado riesgo de infección, deben tomarse precauciones asépticas estrictas para evitar cualquier contaminación durante la inserción
del catéter y la manipulación. Deben monitorizarse la glucosa sérica, los electrolitos y
la osmolaridad, así como el balance hídrico, el equilibrio ácido-base y los tests de enzimas hepáticos. Cuando se administran lípidos durante un largo período, deben monitorizarse el recuento sanguíneo celular y la coagulación. SmofKabiven sin electrolitos
central prácticamente no contiene electrolitos, por ello va dirigido a pacientes con requerimientos de electrolitos especiales y/o limitados. La situación clínica del paciente
y una frecuente monitorización de los niveles séricos, determinarán si deben añadirse
sodio, potasio, calcio, magnesio y cantidades adicionales de fosfato. En pacientes con
insuficiencia renal, el aporte de fosfato debería ser rigurosamente controlado para prevenir una hiperfosfatemia. Las cantidades de cada electrolito que deben añadirse, están determinadas por la situación clínica del paciente y por la monitorización frecuente
de los niveles séricos. La nutrición parenteral debería administrarse con precaución en
acidosis láctica, aporte de oxígeno celular insuficiente y osmolaridad sérica incrementada. Ante cualquier signo o síntoma de reacción anafiláctica (como fiebre, temblores,
erupción cutánea o disnea) debe interrumpirse inmediatamente la perfusión. El contenido de lípidos de SmofKabiven central, SmofKabiven sin electrolitos central y SmofKabiven Periférico puede interferir con ciertas determinaciones de laboratorio (como bilirrubina, lactato deshidrogenasa, saturación de oxígeno, hemoglobina), si se toma la
muestra de sangre antes de que los lípidos hayan sido eliminados del flujo sanguíneo.
En la mayoría de los pacientes, éstos son eliminados después de un período de 5-6
horas sin administrar lípidos. La perfusión intravenosa de aminoácidos va acompañada
por un aumento en la excreción urinaria de elementos traza, en particular cobre y zinc.
Esto debe tenerse en cuenta en la dosificación de elementos traza, especialmente durante la nutrición intravenosa de larga duración. En pacientes con malnutrición, el inicio
de la nutrición parenteral puede ocasionar desplazamientos de fluidos dando lugar a
edema pulmonar e insuficiencia cardíaca congestiva, así como una disminución en la
concentración sérica de potasio, fósforo, magnesio y vitaminas hidrosolubles. Estos
cambios pueden ocurrir en 24 a 48 horas, por tanto se recomienda iniciar la nutrición
parenteral lentamente y con prudencia en este grupo de pacientes, junto con una rigurosa monitorización y con los ajustes apropiados de fluidos, electrolitos, minerales y
vitaminas. SmofKabiven central, SmofKabiven sin electrolitos central y SmofKabiven
periféricono debería ser administrado simultáneamente con sangre en el mismo equipo
de perfusión, debido al riesgo de pseudoaglutinación. En pacientes con hiperglicemia,
podría ser necesaria la administración de insulina exógena. Puede producirse tromboflebitis cuando se utilizan venas periféricas para las perfusiones. El punto de inserción
del catéter debe ser revisado diariamente, para detectar signos locales de tromboflebitis (SmofKabiven periférico) Debido a su composición, la solución de aminoácidos de
SmofKabiven central, SmofKabiven sin electrolitos central y SmofKabiven periférico
no es adecuada para su uso en recién nacidos o en niños de menos de 2 años de edad.
Hasta el momento no existe experiencia clínica sobre el uso de SmofKabiven central,
SmofKabiven sin electrolitos central y SmofKabiven periférico en niños (entre 2 y 11 de
edad). Hasta la fecha, no existe experiencia sobre el tratamiento con el componente
lipídico de SmofKabiven central, SmofKabiven sin electrolitos central y SmofKabiven
Periférico durante más de 14 días. Interacciones con otros medicamentos y otras
formas de interacción. Algunos fármacos, como la insulina, pueden interferir con el
sistema lipasa del organismo. Sin embargo, este tipo de interacción parece ser de importancia clínica limitada. La heparina administrada a dosis clínicas, produce una liberación transitoria de lipoproteinlipasa a la circulación. Esto provoca inicialmente un
aumento de la lipolisis plasmática, seguida de una disminución transitoria en el aclaramiento de triglicéridos. El aceite de soja posee un componente natural, la vitamina K1.
Sin embargo la concentración en SmofKabiven central, SmofKabiven sin electrolitos
central y SmofKabiven Periférico es tan baja, que no es de esperar que ejerza una influencia significativa sobre la coagulación en pacientes tratados con derivados de la
cumarina. Embarazo y lactancia No hay datos disponibles sobre la utilización de
SmofKabiven central, SmofKabiven sin electrolitos central y SmofKabiven Periférico en
mujeres embarazadas o en período de lactancia. No existen estudios disponibles sobre
la toxicidad a nivel de la reproducción en animales. La nutrición parenteral puede ser
necesaria durante el embarazo o la lactancia. SmofKabiven central, SmofKabiven sin
electrolitos central y SmofKabiven Periférico sólo debería ser administrado a mujeres
embarazadas o en período de lactancia, después de una exhaustiva evaluación. Efectos sobre la capacidad de conducir y utilizar máquinas. No aplicable. Reacciones
adversas. Frecuentes(<1/100,<1/10) Ligero aumento de la temperatura corporal.
Tromboflebitis (SmofKabiven Periférico). Poco frecuente (>1/1000,<1/100) Ausencia
de apetito, náuseas, vómitos. Niveles elevados en plasma de enzimas hepáticos. Escalofríos, mareo, cefalea. Raras (>1/10000,<1/1000). Taquicardia, Disnea, Hipotensión
hipertensión. Reacciones de hipersensibilidad(ej. Reacciones anafilácticas o anafilactoides, erupción cutánea, urticaria, rubor, cefalea), sensación de frío o calor, palidez,
cianosis, dolor de cuello, espalda, huesos, pecho. Si aparece cualquiera de estas reacciones adversas, la perfusión con SmofKabiven central y SmofKabiven sin electrolitos
central debe detenerse o, si es necesario, continuar a dosis reducida. Síndrome de
sobrecarga lipídica. Una alteración en la capacidad de eliminación de triglicéridos puede dar lugar a un “Síndrome de sobrecarga lipídica” como consecuencia de una sobredosis. Los posibles signos de una sobrecarga lipídica pueden ser observados. La causa puede ser genética (diferente metabolismo indivual) o el metabolismo lipídico
puede estar afectado por una enfermedad previa o en curso. Este síndrome también
puede aparecer durante una hipertrigliceridemia severa, incluso a la velocidad de perfusión recomendada, y asociada con un cambio repentino de la situación clínica del
paciente, como deterioro de la función renal o infección. El síndrome de sobrecarga
lipídica se caracteriza por hiperlipemia, fiebre, infiltración grasa, hepatomegalia con o
sin ictericia, esplenomegalia, anemia, leucopenia, trombocitopenia, desórdenes de la
coagulación sanguínea, hemólisis y reticulocitosis, ensayos de la función hepática
anormales y coma. Todos los síntomas son generalmente reversibles si se detiene la
perfusión de la emulsión lipídica. Exceso de perfusión de aminoácidos. Como en el
caso de otras soluciones de aminoácidos, el contenido de aminoácidos de SmofKabiven central, SmofKabiven sin electrolitos central y SmofKabiven Periférico puede dar
lugar a reacciones adversas cuando se excede la velocidad de perfusión recomendada. Estas reacciones son náuseas, vómitos, escalofríos y sudoración. La perfusión de
aminoácidos también puede dar lugar a un aumento de la temperatura corporal. En el
caso de una función renal alterada, pueden aparecer niveles incrementados de metabolitos que contienen nitrógeno (ej. creatinina, urea). Exceso de perfusión de glucosa.
Si se excede la capacidad de eliminación de glucosa del paciente, puede desarrollarse
una hiperglicermia. Sobredosis. Ver el apartado“Síndrome de sobrecarga lipídica”,
“Exceso de perfusión de aminoácidos” y “Exceso de perfusión de glucosa”. Si aparecen síntomas de sobredosis de lípidos o aminoácidos, la velocidad de perfusión debe
ser disminuida o debe interrumpirse. No existe un antídoto específico para la sobredosis. Los procedimientos de emergencia deben ser medidas generales de soporte, con
especial atención a los sistemas respiratorio y cardiovascular. Es esencial una estrecha monitorización bioquímica, y las anomalías específicas deben ser tratadas adecuadamente. Si aparece hiperglicemia, debe ser tratada de acuerdo con la situación
clínica mediante la administración adecuada de insulina y/o el ajuste de la velocidad
de perfusión. Adicionalmente, la sobredosis podría causar sobrecarga de fluidos, desequilibrios electrolíticos e hiperosmolalidad. En algunos casos graves aislados, puede
ser necesario realizar hemodiálisis, hemofiltración o hemo-diafiltración. Propiedades
farmacodinámicas (Ver ficha técnica completa) DATOS FARMACÉUTICOS. Lista
de excipientes. Glicerol, Fosfolípidos de huevo purificados, α-Tocoferol, Hidróxido sódico (ajuste pH), Oleato sódico, Acido acético glacial (ajuste pH), Acido clorhídrico
(ajuste pH), Agua para inyectables. Incompatibilidades. SmofKabiven central,
SmofKabiven sin electrolitos central y SmofKabiven periférico sólo puede ser mezclado
con otros productos medicinales, si previamente se ha comprobado su compatibilidad.
Periodo de validez. Período de validez del producto envasado para la venta. 2 años.
Período de validez después de la mezcla. Se ha demostrado la estabilidad física y
química de la bolsa de tres cámaras mezclada durante 36 horas a 25°C. Desde un
punto de vista microbiológico, el producto debería utilizarse inmediatamente. Si no es
utilizado inmediatamente, el tiempo de conservación hasta su utilización y las condiciones previas a su uso son responsabilidad del usuario y normalmente no deberían
ser superiores a 24 horas a 2-8 °C. Período de validez después de la mezcla con aditivos. Desde un punto de vista microbiológico, el producto debería utilizarse inmediatamente después de realizar las adiciones. Si no es utilizado inmediatamente, el tiempo de conservación hasta su utilización y las condiciones previas a su uso son
responsabilidad del usuario y normalmente no deberían ser superiores a 24 horas a
2-8 °C. Precauciones especiales de conservación. No conservar por encima de
25ºC . Mantener en la sobrebolsa. No congelar. Período de validez después de la mezcla: Ver apartado Periodo de validez. Período de validez después de la mezcla con
aditivos: Ver apartado Periodo de validez. Naturaleza y contenido del envase. El envase consiste en una bolsa interna multicámara y una sobrebolsa. La bolsa interna
está separada en tres cámaras por soldaduras tipo peel. Entre la bolsa interna y la
sobrebolsa, se coloca un absorbente de oxígeno. La bolsa interna está fabricada con
un material polímero multicapa denominado Excel o alternativamente Biofine. El film
de la bolsa interna Excel consta de tres capas. La capa interna está fabricada con un
copolímero poli(propileno/etileno) y un elastómero termoplástico estireno/etileno/butileno/ estireno (SEBS). La capa intermedia es de SEBS y la capa externa consiste en un
copoliéster-éter. El port de perfusión está equipado con una cápsula de poliolefina. El
port de adición lleva un tapón de poli-isopreno sintético (libre de látex). El film de la
bolsa interna Biofine está fabricado con poli(propileno-co-etileno), caucho sintético
poli[estireno-block-(butileno-co-etileno)] (SEBS) y caucho sintético poli(estirenoblock-isopreno) (SIS). Los ports de perfusión y adición están fabricados de polipropileno y caucho sintético poli [estireno-block-(butileno-co-etileno)] (SEBS), equipados con
tapones de poli-isopreno sintético (libre de látex). El port sin salida, el cual sólo se
utiliza durante la producción, está fabricado de polipropileno y lleva un tapón de poliisopreno sintético (libre de látex). Instrucciones de uso/manipulación. Instrucciones
de uso. No utilizar el envase si está deteriorado. Utilizar sólo si las soluciones de aminoácidos y glucosa son transparentes e incoloras o ligeramente amarillas, y si la
emulsión lipídica es blanca y homogénea. Debe mezclarse el contenido de las tres
cámaras separadas antes de utilizar, y antes de realizar cualquier adición a través del
port de aditivos. Después de la apertura de las soldaduras tipo peel, la bolsa debe ser
invertida varias veces con el fin de garantizar una mezcla homogénea, que no muestre
evidencia de una separación de fases. Compatibilidad. Sólo pueden añadirse a
SmofKabiven central, SmofKabiven sin electrolitos central y SmofKabiven Periférico
soluciones medicinales o nutricionales cuya compatibilidad haya sido comprobada.
Existen datos sobre la compatibilidad de diferentes aditivos y el tiempo de conservación de las diferentes mezclas, disponibles bajo petición. Las adiciones deben realizarse asépticamente. Para un solo uso. Debe rechazarse cualquier mezcla sobrante
después de la perfusión. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN.
Fresenius Kabi España S.A.U. C/ Marina 16-18, 08005 Barcelona. España. FECHA DE
LA PRIMERA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN/REVALIDACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: Mayo 2009 (SmofKabiven Central) Julio 2009
(SmofKabiven Periférico). Régimen de prescripción y dispensación. Medicamento sujeto a prescripción medica. Uso hospitalario. Condiciones de prestación farmacéutica del
SNS. SmofKabiven y SmofKabiven periférico excluido de la financiación del SNS.
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hepática y modula
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de triglicéridos [20, 22, 24]
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