Es el horario un determinante critico en el desarrollo del infarto?

Rev Fed Arg Cardiol. 2013; 42(4): 1-2
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del Comité Editorial de la Revista FAC.
Es el horario un determinante critico en el desarrollo del infarto?
Is the time of day critical in the development of myocardial infarction?
Stella Macin
Jefa Unidad Coronaria. Ex presidente del Comité Cardiopatia isquémica FAC. Instituto de Cardiologia JF Cabral. Corrientes
I N F O R M A C I Ó N D E L A RT í C U L O
Recibido el 17 de enero de 2014
Aceptado el 31 de enero de 2014
Publicado Online el 31 de marzo
de 2014
El autor declara no tener
conflictos de interés
Versión Online: www.fac.org.ar/revista
A pesar del descenso importante en la tasa de mortalidad
en el infarto agudo de miocardio en países desarrollados, la
enfermedad arterial coronaria sigue siendo una causa destacada de muerte y discapacidad1,2.
Si bien numerosos factores de riesgo modificables y no modificables se han asociado con aumento del riesgo de enfermedad coronaria, en los últimos veinticinco años se ha reportado la periodicidad de los infartos, observando que los
eventos cardiovasculares muestran variabilidad temporal,
y que los episodios de isquemia miocárdica se distribuyen
de manera irregular en el tiempo, con una mayor incidencia
durante ciertas horas del día, en determinados días de la
semana o incluso meses del año, y en los días laborables
respecto a los fines de semana3,4.
La mayoría de los factores de riesgo cardiovascular predisponen al individuo a desarrollar síndrome coronario agudo. Muchos de ellos pueden ser utilizados como indicadores pronóstico en pacientes que han sufrido un infarto3.
Pese a que la isquemia miocárdica puede producirse en
cualquier momento del día, se ha confirmado un ritmo
circadiano en la aparición del mismo, ya desde el estudio
MILIS, publicado hace más de 20 años. Luego, otros estudios han confirmado estos resultados, aunque con ligeras
variaciones respecto al inicio y final del pico de incidencia,
influenciados por los distintos factores de riesgo5. Así, el inicio del infarto aumenta entre las 06,00 y 12,00 horas. Estas
respuestas pueden estar relacionadas con el aumento en la
actividad simpática, luego que el individuo despierta a la
mañana, la interacción entre catecolaminas y agregabilidad
plaquetaria, que afectan la placa ateroesclerótica así como
variaciones en relación a respuestas hemodinámicas, incluyendo presión arterial, flujo sanguíneo miocárdico, frecuencia cardíaca, concentración en plasma de fibrinógeno y factores de coagulación y actividad del sistema fibrinolítico6.
Aroche R y col.7, en el trabajo publicado en este número de
la revista, confirman la variación circadiana del inicio del
infarto y la importancia de los factores de riesgo en el momento del inicio de los síntomas, con un comportamiento
circadiano con acrofase a las 11:08horas, con picos entre las
9:00-11:59 y 24:00-02:59 horas y una curva ajustada de aspecto sinusoidal, similar en todos los pacientes. El parámetro
solo se modificó en sujetos diabéticos, con antecedentes de
accidente cerebrovascular y tabaquistas, en quienes se obtuvo otro pico en horario nocturno comprendido entre las 24:00
y las 02:59h, coincidentemente con otros trabajos publicados.
Respecto a la influencia de factores de riesgo, el estudio
ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) 8 informó la ausencia de un ritmo circadiano en el infarto en
diabéticos, mientras que otros autores indican variaciones
circadianas en el mismo tipo de paciente con un pico de
incidencia entre las 6:00 h y las 12:00 horas. Otras series
mostraron que individuos mayores de 70 años, fumadores
y mujeres, revelaron una distribución bimodal de episodios
isquémicos a la mañana y picos nocturnos. De esta manera,
el trabajo presentado en esta revista por Aroche R y col, en
concordancia con trabajos previos, mostró en fumadores y
diabéticos una curva de aspecto bimodal7. En cambio, otros
autores han informado ausencia de un ritmo circadiano con
respecto al tiempo de aparición de los síntomas de infarto
en diabetes. La metodología utilizada para analizar, la cuidada periodicidad en estos estudios, y el reducido número
de su población tal vez puede ser la razón para esto9,10.
Los fumadores presenta un ritmo circadiano diferente a los
no fumadores. La curva ajustada para los fumadores muestra un ritmo circadiano de amplitudes reducidas y un doble
pico de incidencia durante el día, una por la mañana y el
otro menos prominente, hacia las 16.00 horas1. En el trabajo
de Aroche R y col, el subgrupo de fumadores mostró el mis-
Autor para correspondencia: Dr. Stella M Macin. Instituto de Cardiología JF Cabral. Corrientes. Bolivar 1334 (3400) Corrientes. Argentina
e-mail: [email protected]
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S. Macin / Rev Fed Arg Cardiol. 2013; 43(1): 1-2
mo pico de incidencia diaria de mañana y bajo punto nocturno, como se mencionó anteriormente 7. El tabaco podría
aumentar la agregabilidad plaquetaria. Es cierto que hay
una relación entre fumar un cigarrillo y la activación de los
mecanismos simpáticos del sistema nervioso autónomo. El
espaciamiento en el fumar durante el día podría favorecer
la atenuación del pico de la mañana y la aparición de una
incidencia tipo meseta durante la noche11.
El tiempo de aparición de los síntomas de infarto sigue una
curva sinusoidal con un pico de la mañana y un canal temprano por la mañana, que confiere la aparición de estos síntomas de un ritmo circadiano. Este patrón de la mañana con
pico sinusoidal se mantiene independientemente del edad
y sexo, en pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular previo, y los que tienen antecedentes familiares de
enfermedad isquémica. Las personas con hipertensión y
ldislipidemia también muestran este patrón. Sin embargo,
los pacientes con diabetes, que fuman o que sufren un reinfarto, muestran un doble pico de incidencia en sus curvas7.
En algunas series, la dislipidemia afectó el inicio de los síntomas de manera similar a la hipertensión arterial. Una vez
más, la curva fue similar a la curva estándar para toda la
población, con un pico de la mañana.
Los hallazgos del trabajo de Aroche R y col permiten conocer el ritmo circadiano en el infarto agudo y la relación de
factores de riesgo con la mortalidad7. Uno puede preguntarse, entonces, si es el horario un determinante critico en el infarto. Sabemos que la mayor frecuencia se da entre las ocho
de la mañana y las tres de la tarde, con mayor letalidad al
mediodía; en segundo lugar, el horario de inicio del infarto
tiene relación con la demora a la consulta. En otras series los
pacientes, que inician sus síntomas entre las 12 de la noche
y 6 de la mañana, los episodios están vinculados a una mayor demora en la consulta. El presente trabajo no reporta la
demora, pero el hecho de que la mayor mortalidad fuese al
mediodía hace pensar que podrían estar involucrados otros
elementos diferentes al tiempo, como la edad o la elección
de la estrategia de reperfusión. Muchas veces es diferente
el panorama según el horario de inicio de los síntomas y
la demora a la consulta, y algunas series muestran que el
horario de inicio se relaciona con la magnitud del mismo, y
esto con mayor mortalidad1,8,10,11-13.
El trabajo de Aroche R y col tiene puntos débiles. La alta
tasa de letalidad del infarto, la cual fue de 15,6%, contrasta con otros ensayos clínicos que reportan mortalidades más
bajas como 4-6% y registros del 8-10%.1,2,14 Si bien es cierto que
no fue el objetivo del estudio analizar la mortalidad, tal vez
la misma pudiese explicarse por el periodo en el que se llevo
a cabo el estudio, desde el 2005 al 2009; además, no todos los
pacientes pudieron haber recibido una angioplastia primaria,
o pudieron haber demorado su aribo a la consulta, para realización de estrategias de reperfusión. Otro aspecto delicado
tiene que ver con la selección de casos, dado que se trata de
un registro de 1432 pacientes con diagnóstico de infarto agudo, y la muestra seleccionada aleatoriamente no ser representativa de la población, o la edad media de la población.
Finalmente, la existencia de relojes circadianos en los componentes del sistema cardiovascular tiene implicaciones de
largo alcance, que se extienden más allá del ámbito clínico.
Dada la diversidad de las variaciones diurnas de las propiedades intrínsecas del sistema cardiovascular, se requiere
extrema precaución cuando se diseñan estudios de investigación, ya que pueden ser afectados por variaciones circadianas; por lo tanto, tener en cuenta la hora del día puede
ser importante en el diseño de los experimentos de investigación. Realizar experimentos en una inadecuada hora del
día o la omisión de tiempo adecuado puede llevar a conclusiones erróneas o datos no interpretables. Tales consideraciones temporales ayudarían a reducir las discrepancias
entre los estudios realizados en diferentes poblaciones.
Pese a estas precauciones, el escenario de mortalidad del
15.6% arrojado por el trabajo de Aroche R y col debe de tomarse en cuenta, como lo comentan los autores, para el suministro apropiado de la terapia basada en las evidencias,
con el objeto de reducir la mortalidad6,15.
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