Troponinas y reperfusión en el Infarto Agudo de Miocardio.

Troponinas y reperfusión en el
Infarto Agudo de Miocardio.
Miguel Angel Ulecia Martínez
Servicio de Cardiología Hospital Universitario San Cecilio Granada,
Universidad de Granada,
Granada, Espa ña
Introducción
La restauración del flujo en la arteria coronaria ocluida responsable del infarto (ARI) es el objetivo final del
tratamiento fibrinolítico en el infarto agudo de miocardio (IAM), lo cual ha supuesto un avance importante en
la reducción de la mortalidad del mismo. Pero el tiempo es un factor crítico de extrema importancia que
determina una reducción del 50% en la mortalidad si es llevado a cabo dentro de las primeras horas del
comienzo de los síntomas. La trascendencia que este hecho determina en el contexto de los síndromes
coronarios agudos con ST elevado, y las posibilidades de aplicar precozmente otras técnicas invasivas que
permitan la permeabilidad de la coronaria obstruida, hacen necesario establecer métodos incruentos que
puedan evaluar y documentar de forma rápida la efectividad de la fibrinolisis y así poder mejorar el pronostico
[1-3] .
Las diferentes técnicas no invasivas que se han venido utilizando para detectar la reperfusión miocárdica
están basados en m étodos clínicos (como la mejoría y/o desaparición del dolor torácico y la variabilidad de la
frecuencia cardiaca), electrocardiográficos (cambios del segmento ST y/o aparición de arrítmias de
reperfusi ón), bioquímicos (picos de cretinfosfoquinas) y en diagnósticos por imagen (gammagrafía isotópica,
resonancia magnética, tomografía por emisión de positrones, ecocardiografía de contraste), aún no han
resuelto el problema aunque la combinaci ón de algunos de ellos ha incrementado su fiabilidad, debemos
considerar que la investigación clínica sobre este hecho continúa siendo de vital importancia para una
adecuada toma de decisiones en aquellos pacientes en los que la fibrinolisis ha sido ineficaz [4-9,15].
Las troponinas como marcadores de daño miocárdico
Las Troponinas son un complejo proteínico, compuesto por tres subunidades, que regulan el proceso
contráctil del miocardio, y constituidos por la troponina T (Tn-T) que se une a la tropomiosina y ligada por
tanto el complejo troponina a los filamentos de miosina (tropomiosina); la troponina I (Tn-I) que se une a la
actina e inhibe la interacción actina-miosina; y la troponina C que se une al Ca++ y que por tanto se
encuentra tanto en el músculo esquelético como en el cardíaco. De ellas, las TnI y Tn-T tienen un único
código genético que permite el desarrollo de un anticuerpo monoclonal dirigido específicamente contra las
troponinas cardíacas, lo cual ha permitido el establecer técnicas de determinación cuantitativa para ambas
con una alta especificidad tanto en el diagnóstico del infarto de miocardio, la valoración pronóstica, como
para guía de actuaciones terapéuticas.
Las troponinas cardíacas tienen una fracci ón disuelta en el citoplasma de los miocitos, lo que les proporciona
una determinada precocidad en la detecci ón en suero como marcadores bioquímicos del daño miocárdico
tanto en lesiones reversibles (isquemia), como en lesiones irreversibles (necrosis), alcanzando sus niveles de
determinaci ón por encima de las 4 horas y permanecen elevadas en sangre entre 10-14 días la Tn-T y entre
7-10 días la Tn-I [1,2] . Cuando ocurre la pérdida de integridad de la membrana celular hace que estos
marcadores bioquímicos cardíacos pasen a la linfa y a la sangre, mostrando un patrón de liberaci ón en dos
fases con un primer pico de liberaci ón rápida en relación con la fracción de troponina disuelta en el
citoplasma de los cardiomiocitos, seguido de un segundo pico m ás sostenido secundario a la liberación de la
fracci ón mayoritaria que corresponde a la estructuralmente unida al complejo tropomiosina. Siendo esta
característica por tanto útil para que su detecci ón pueda emplearse tanto en el diagnóstico como en el
pronóstico del daño miocárdico, y que además en el caso de la actuaciones terapéuticas como ocurre con la
fibrinolisis pueda proporcionarnos parámetros sencillos y de rápida detección para valorar la eficacia tras el
tratamiento trombolítico, donde la concentración plasmática determina un ritmo de aparición y de elevación
que se ve aumentado con la precocidad en el tiempo dependiente de su eficacia [16,17]. Las troponinas
cardíacas como consecuencia de esto, alcanzan el torrente sanguíneo primero a través del sistema linfático,
raz ón por la cual no solemos encontrar elevaciones de sus valores hasta pasadas unas horas desde el inicio
del infarto, pero cuando existen colaterales a la zona infartada los marcadores pueden alcanzar con mayor
rapidez la sangre. Igualmente sucede en los casos en que se restablece el flujo tras trombolisis eficaz donde
estos marcadores puede alcanzar la sangre obviando el paso por el sistema linf ático de forma m ás precoz y
como consecuencia de esto nos permite establecer si la reperfusión ha sido o no efectiva
[18].
Estudios en relación con troponinas y la reperfusión en el IAM
Giraldi [19] en un estudio sobre 64 pacientes con IAM a los que se les realizó fibrinolisis en las 6 primeras
horas del infarto, donde se monitorizó con Tn-I a las 0, 30, 120 minutos y cada 6 horas durantes las primeras
48 horas, se observó un incremento de 5,5 veces el valor de la Tn-I en los pacientes reperfundidos a los 30
minutos sin obtener variaci ón en los que la fibrinolisis no fue eficaz con una sensibilidad del 95% y
especificidad del 100% para la Tn-I.
En el estudio de Apple [16] en un estudio con 20 pacientes con IAM tras fibrinolisis y a los que se les realizó
coronariograf ía a los 90 minutos estableciendo el grado TIMI de reperfusi ón en 0/1 (5 no reperfundidos) y 2/3
(15 reperfundidos), propone como marcador más preciso y precoz a la Tn-I comparándolo con la mioglobina
y la CK-MB masa, ya que un incremento de la Tn-I de 6.0 en los primeros 90 minutos tuvo una sensibilidad
del 82,4% frente al 76,5% y al 64,7% para Mioglobina y CK-MB respectivamente. El mismo autor, en un
estudio realizado en 199 sugiere que la monitorizaci ón con Tn-I en pacientes con IAM tras fibrinolisis,
proporcionan una con sensibilidad y especificidad superiores al 80% para detectar reperfusi ón dentro de los
90 primeros minutos post-fibrinolisis [20] .
En un subestudio del TIMI 10B [17] , se observa que los niveles Tn-I a los primeros 60 minutos de la fibrinolisis
menores de 1,1 ng/l identificaron a todos los pacientes que no habían reperfundido con una especificidad del
67% y presentaba una especificidad del 87% para la detección precoz de reperfusión. Este mismo grupo en
otro estudio posterior, y con idénticas características, observaron un ratio de incremento de la Tn-I en los
primeros 60 minutos mayor o igual a 2.0 y con una especificidad del 87% para la detecci ón precoz de la
reperfusi ón [21] .
En el estudio del grupo de Theroux sobre 105 pacientes con IAM y realización de coronariograf ía precoz
post-fibrinolisis con estreptoquinasa y separando a los pacientes en TIMI 3 y TIMI 0-2 se observó que con
flujo 3 a los 60 y 90 minutos los picos de TnT presentaban una sensibilidad entre el 92% y 97%, con una
especificidad entre el 43% y el 60% y con un valor predictivo negativo entre 86% y 94%22. El mismo grupo
en un trabajo del 2003 proponen tras analizar un total de 107 pacientes con IAM y coronariografía, una guía
de reconocimiento precoz del fallo en la trombolisis basado en un "score" donde se analizan conjuntamente
la evolución a 60 y 90 minutos de tres parámetros como son: evolución del ST, picos de Tn-T, CK-MB y
mioglobina [23] .
Nuestro grupo estudia103 pacientes en el 2002 con fibrinolisis al objeto de valorar si la evolución de las
curvas de Tn-I y CK-MB pueden ser indicativas de una reperfusión eficaz, si bien es un análisis sobre
tiempos medios de las extracciones, demuestra igualmente que la aparici ón de picos elevados de forma
precoz de Tn-I son indicativos de una reperfusión eficaz [24] .
Si bien no están contemplados todos los estudios que se han llevado a cabo en el ámbito mundial sobre la
valoraci ón mediante las determinaciones de troponinas cardiacas, creemos que es una buena representaci ón
de los mismos y que han sido seleccionados de alguna manera en función del tiempo en el que fueron
realizados y del volumen de pacientes incluidos en los estudios. Para finalizar, estamos convencidos de que
las determinaciones de picos precozmente elevados de troponinas cardiacas tras una terapia trombolítica en
el seno del IAM, son útiles para establecer la eficacia y/o el fallo en dicha terapia, al objeto de poder instaurar
lo más rápidamente posible una terapéutica m ás invasiva para abrir la arteria responsable del infarto.
Bibliografía
1. Joint European Society of Cardiology/Americam College of Cardiology Committee. Myocardial infarction redefined. A
consensus document of the Joint European Society of Cardiology/Americam College of Cardiology Committee for redefinition of
myocardial infarction. Eur Heart J 2000; 21:1502 -1513.
2. Zimmerman J, From R, Meyer D, Boudreaux A, Wun CC, Smalling R, et al. Diagnostic Marker Cooperative Study for the
diagnosis of myocardial infarction. Circulation 1999; 99:1671-1677.
3. Shah PK, Cercek B, Lew AS, Ganz W. Angiogrphic validation of bedside markers of reperfusion. J Am Coll Cardiol 1993; 21
(1):55-61.
4. Chakko S, Fernandez A, Sequeira R, Kessler KM, Myerburg RJ. Heart rate variability during the first 24 hours of successfully
reperfused acute myocardial infarction: paradoxic decrease after reperfusion. Am J Cardiol 1996; 132:586-592.
5. Schröeder R, Dissman R, Brügerman T, Wegscheider K, Linderer T, Tebbe V, et al. Extent of early ST segment elevation
resolution a simple but strong predictor of outcome in patients with acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1994; 24:384391.
6. Cercek B, Lew AS, Laramee P, Shah PK, Peter TC, Ganz W. Time course and characteristic of ventricular arrhythmias after
reperfusion in acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1987; 60:214-218.
7. Ohman EM, Christenson RH, Califf RM, George BS, Samaha JK, Kereiakes DJ. Noninvasive detection of reperfusion after
thrombolytic therapy based on serum creatine kinase MB changes and clinical variables TAMI 7 study group. Thrombolysis and
angioplasty in myocardial infarct. Am Heart J 1993; 126:819-826.
8. Wackers FJT. Thrombolytic therapy for myocardial infarction: Assessment of efficacy by myocardial perfusion imaging with
technetium-99m-sesta-MIBI. Am J Cardiol 1990; 61:36-40.
9. De Roos A, Van der Wall EE, Bruschke AVG, Van Voorthuisen AE. Magnetic resonance imaging in the diagnosis and
evaluation of myocardial infarction. Magn Res Quarterly 1991; 7:191-207.
10. Nomenclature and criteria for diagnosis of ischemic heart disease. Report of the Joint International Society and Federation of
Cardiology/World Health Organization Task Force on standarization of clinical nomenclature. Circulation 1979; 59:607-609.
11. Arós F, Loma -Osorio A, Alonso A, Alonso JJ, Cabadés A, Coma-Canella I, y col. Gu ías de actuación clínica de la Sociedad
Española de Cardiología en el infarto agudo de miocardio. Rev Esp Cardiol 1999; 52:919-956.
12. Fibrinolytic Therapy Trialit´s (FTT) Collaborative Group. Indications for fibrinolytic therapy suspected acute myocardial
infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomised trials of more than 1000
patients. Lancet 1994; 343:311-322.
13. Bosch X, Fernández F, Bermejo J, Curós A, Valentín V. Tratamiento del infarto agudo de miocardio no complicado. Rev Esp
Cardiol 1994; 47(sup. 1):9-26.
14. The Global Use of Strategies To Open Occluded Coronary Artery: GUSTO III Investigators. A comparison of reteplase with
alteplase for acute myocardial infarction. N Eng J Med 1997; 337:1118-1123.
15. Braunwald E. The open-artery theory is alive and well-again. N Engl J Med 1993; 329:1650-1652.
16. Apple FS, Henry TD, Berger CR, Landt YA. Early monitoring of serum Troponin I for assessment of coronary reperfusion
following thrombolytic therapy. Am J Clin Pathol 1996; 105:6-10.
17. Tanasijevic MJ, Cannon CP, Antman EM, Wybenga DR, Fischer GA, Grudzien C, et al. Myoglobin, creatin-kinase-MB and
cardiac Troponin-I 60-minute ratios predict infarct-related artery patency after thrombolysis for acute myocardial infarction:
Results from The Thrombolysis in Myocardial Infarction Study (TIMI) 10B. J Am Coll Cardiol 1999; 34: 739-747.
18. Abe S, Arima S, Yamashita T. Early assessment of reperfusion therapy using cardiac Troponin T. J Am Coll Cardiol 1994;
23:1382-1389.
19. Giraldi F, Grazi S, Guazzi MD. Early evaluation of results from systemic thrombolysis in acute myocardial infarct: the values
of troponin I. Cardiologia 1998; 43(5):485-491.
20. Apple FS. Biochemical markers of thrombolytic success. IFCC Committee on standarizacion of Markers of Cardiac Damage.
Scand J Clin Lab Invest 1999; 230:60 -66.
21. Tanasijevic MJ, Cannon CD, Weybenga DR, Fisher GA, Grudzien C, Gibson CM, et al. Myoglobin, creatinkinase-MB, and
cardiac troponin-I to assess reperfusion after thrombolysis for acute myocardial infarction: results from TIMI 10 A. Am Heart J
1997; 134:622-630.
22. Stewart JT, French JK, Theroux P, Ramanatham K, Solymoss BC, Jhonson R, White HD. Early non-invasive identification of
failed reperfusion after intravenous thrombolytic therapy in acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1998; 31/7:1499-1505.
23. French JK, Ramanatham K, Stewart JT, Gao W, Theroux P, White HD. Am Heart J 2003; 145/3:508-514.
24. Ulecia MA, Sellés F, Cantero J, Torres JM,Cano D. Troponina I y creatincinasa-MB como evaluación de reperfusión eficaz
tras Fibrinolysis en el infarto agudo de miocardio. Rev Fed Arg de Cardiol. 2002; 4:413 -420.
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Actualización: 08-Sep-2003
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