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Rev. card. 2016;3(1): 18-24
Artículo de revisión
REPERFUSIÓN TARDÍA EN EL INFARTO DE MIOCARDIO
CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST
¿SE PUEDE SALVAR MIOCARDIO MÁS ALLÁ DE LAS 12 HORAS DE EVOLUCIÓN?
Manuel A. Chacón-Díaz1
1
Servicio de Cardiología Clínica
Instituto Nacional Cardiovascular INCOR.
Lima, Perú
Recibido el 10 de enero de 2016; aceptado el
05 de febrero de 2016
Correspondencia: Manuel A. Chacón-Díaz.
Instituto Nacional Cardiovascular INCOR. Jr.
Coronel Zegarra 417. Jesús María. Lima 11.
Perú. Tf. 01-4111560, anexo 7708. Correo:
[email protected]
Resumen
El infarto de miocardio con elevación del segmento ST es una
patología que genera alta morbimortalidad y gastos hospitalarios
a nivel mundial. Es de acuerdo universal que la reperfusión rápida
y exitosa es el marcador de pronóstico más importante, si es
instaurada en las primeras 6 horas para la fibrinolisis y 12 horas para
la angioplastia. Lamentablemente, hay un número de pacientes que
no logran ser atendidos en este tiempo y llegan a las emergencias
pasada las 12 horas sin síntomas de angor. Diversos estudios han
intentado evaluar si existe beneficio de realizar la reperfusión
tardía en el paciente asintomático, con el riesgo inherente de
complicaciones como el sangrado intramiocárdico. La evidencia
demuestra que, reperfundir la arteria responsable del infarto desde
las 12 a 72 horas de evolución, está asociada a menores eventos
adversos en el seguimiento; sobre todo, si el paciente presenta
características electrocardiográficas de arteria abierta al ingreso o
ante infartos que comprometan territorios extensos de miocardio.
Palabras clave: Infarto de miocardio, reperfusión tardía,
angioplastia coronaria percutánea
ST-Segment elevation myocardial infarction in late
reperfusion
Can you save myocardium beyond 12 hours of
evolution?
Abstract
Myocardial infarction with ST-segment elevation is a pathology that
causes high morbidity and mortality and hospital costs worldwide.
The universal agreement is that rapid and successful reperfusion is
the most important prognostic marker, if it is applied within the first
6 hours for fibrinolysis and 12 hours for angioplasty. Unfortunately,
there are many patients who cannot be cared for within this time
and come to an ER after 12 hours without angina symptoms.
Several studies have attempted to assess whether there is a benefit
of performing late reperfusion in asymptomatic patients, with the
inherent risk of complications such as intramyocardial hemorrhage.
Evidence shows that, the application of reperfusion to the artery
responsible for infarction from 12 to 72 hours of evolution is
associated with fewer adverse events during monitoring; especially
if at admission the patient has opened-artery electrocardiographic
features or previous infarcts compromising large myocardial
territories.
Keywords: Myocardial infarction, late reperfusion, percutaneous
coronary angioplasty
18
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El síndrome coronario agudo y en particular, el
que se presenta con elevación persistente del
segmento ST, es una causa de morbimortalidad
importante a nivel mundial, con una incidencia
en algunos países europeos de hasta 66 casos
por 100 000 habitantes por año.1 En los Estados
Unidos, el infarto de miocardio con elevación
del segmento ST (IMCEST) tiene una tasa de
mortalidad intrahospitalaria de 5 a 6% y al año,
de 7 a 18%.2 Esta mortalidad está influenciada
por numerosos factores, entre los cuales figuran
la edad, el antecedente de diabetes mellitus, la
enfermedad renal, el score de Killip y Kimball, el
retraso en el tratamiento, etc.
Desde la última década del siglo pasado,
numerosos estudios demostraron que la terapia
de reperfusión en el IMCEST está asociada a
mayor sobrevida si se aplica en las primeras 12
horas de evolución del evento, encontrándose
que, el retraso en la reperfusión con fibrinolíticos
determinaba una disminución absoluta de
mortalidad de un 30 por mil, si era aplicada de 0
a 6 horas; a un 20 por mil, si se aplicaba entre las
7 a 12 horas, hasta un beneficio sin significancia
estadística de 10 por mil en quienes se aplicaba
entre las 13 a 18 horas de inicio del evento.3 A
finales de los noventa, con el advenimiento de la
reperfusión mecánica por medio de la angioplastia
(ICP), que ofrecía mayores tasas de patencia TIMI 3
de la arteria responsable del infarto (ARI) y menor
incidencia de isquemia recurrente, reinfarto y
muerte cuando se comparaba con la terapia
fibrinolítica, se optó por este procedimiento como
tratamiento de elección en el IMCEST dentro de
las primeras 12 horas de evolución en los lugares
donde había disponibilidad de intervencionismo
coronario.4
Por esa razón existe amplio consenso entre las
guías de manejo clínico europea y americana en
instaurar terapia de reperfusión en las primeras 12
horas de evolución del IMCEST, con una indicación
I-A.1,2 Sin embargo, la realidad de los registros
nos dice que hasta un 40% de pacientes llegan
al establecimiento de salud pasadas las 12 horas
de evolución, constituyéndose este retraso en un
factor importante de no reperfusión (resultados
del registro TETAMI,5 hecho en EE. UU.).
Fisiopatología de la reperfusión tardía
El tratamiento del IMCEST implica reperfundir el
miocardio afectado por el fenómeno de isquemia
M. Chacón-Díaz
y necrosis, que aumenta conforme pasa el tiempo
de oclusión de la ARI. Pero, el mismo proceso
de reperfusión también genera daño, llamado
injuria de reperfusión,6 aún cuando sea realizada
en las primeras horas de evolución. Estudios en
animales han demostrado que la reperfusión
tardía (> 12 horas) de una ARI completamente
ocluida puede producir aún más daño, por medio
de la hemorragia intramiocárdica, algo que no
se ve si el flujo de la ARI es normal o inclusive,
severamente disminuido.7 Esta hemorragia
intramiocárdica es una de las responsables del
remodelado adverso del ventrículo izquierdo
(VI) independientemente del tamaño inicial del
infarto.8 En pacientes con reperfusión tardía,
este fenómeno puede empeorar con el uso de
anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios y
es un factor responsable de la falta de resolución
del segmento ST del electrocardiograma, a pesar
de la restauración del flujo epicárdico, sobre todo,
en pacientes que son reperfundidos en presencia
de ondas Q prominentes.9
Sin embargo, estudios desde la década de los
noventa encontraron presencia de miocardio
viable post-infarto, relacionado a flujo colateral,10
o a flujo residual de la ARI;11 que, mediante mejora
de su función contráctil a través de la reperfusión
tardía podría traducir algún beneficio clínico.
¿Qué dice la evidencia?
Desde los estudios iniciales con fibrinolíticos como
el GUSTO-1,12 se encontró que, la mortalidad a los
30 días casi se duplicó cuando la administración
del fármaco se realizó pasada las 4 horas,
comparativamente a la administración antes de
las 2 horas de inicio de síntomas. Al medirse con la
angioplastia primaria (ICPp) se encontró que, esta
última se mantuvo estable en el tiempo en cuanto
a porcentaje de miocardio salvado.13
Asimismo, se evidenció que la reperfusión invasiva
con más de 12 horas de evolución no aumentaba
la mortalidad intrahospitalaria, a diferencia
del tiempo de retraso puerta-balón.14 Estudios
observacionales, como el National Registry of
Myocardial Infarction 2 (NRMI-2), encontraron
una asociación entre menor mortalidad
intrahospitalaria y tratamiento invasivo en
personas con IMCEST de más de 12 horas de
evolución.15 El término de la literatura anglosajona
“early latecomer” se usa para nombrar a estos
pacientes que acuden al servicio de salud entre las
19
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12 y 72 horas de evolución del infarto.16
Actualmente las guías de IMCEST europea
y americana sugieren realizar reperfusión
mecánica en pacientes con más de 12 horas de
evolución, en los casos de evidencia de isquemia
por electrocardiograma o presencia de angor,
inestabilidad hemodinámica o eléctrica (indicación
IIb-B de la guía americana y I-C de la guía
europea),1,2 solo la guía europea sugiere realizar
ICPp en pacientes estables entre 12 y 24 horas
de evolución (indicación IIb-B), recomendando
no realizar ICPp de ARI ocluida después de las
24 horas de inicio de síntomas en este tipo de
pacientes.1
En el estudio Beyond 12 Hours Reperfusion
Alternative Evaluation (BRAVE-2),17 se evaluaron
365 pacientes early latecomers estables quienes
fueron randomizados entre las 14 y 39 horas
de evolución, a angiografía seguida de ICPp
versus manejo conservador, encontrándose
una reducción del tamaño de infarto en
aproximadamente 7% medido por SPECT, en
el grupo invasivo. No se hallaron diferencias
significativas en cuanto a mortalidad, stroke o
infarto recurrente a 30 días. Hay que mencionar
que, en el grupo invasivo se encontró a la ARI
abierta en el 43% de casos; constituyéndose en
el único predictor independiente para el tamaño
final del infarto.
Posteriormente, el Occluded Artery Trial (OAT),18
evaluó 2 166 pacientes latecomers estables, con
ARI ocluida entre el tercer y vigésimo octavo día
post-infarto de miocardio, con fracción de eyección
del VI menor de 50% u oclusiones coronarias
proximales, los cuales fueron randomizados a
ICPp versus terapia convencional, encontrándose
que la ICPp no disminuyó la ocurrencia de muerte,
reinfarto o falla cardíaca en el seguimiento
promedio a 3 años, comparado con el tratamiento
médico convencional (HR 1.16; 95% IC 0.92-1.45,
p=0.2).18 Es más, en el subanálisis de los pacientes
que ingresaron con menos de 72 horas (definido
en el mismo trabajo por los pacientes desde el
tercer día de evolución pero que en realidad
tenían menos de 72 horas de evento), se encontró
mayor mortalidad, reinfarto y falla cardíaca si se
realizó la ICPp entre las 24 y 72 horas versus el
manejo conservador; de este mismo subestudio
es importante tener en cuenta que más del 80%
20
M. Chacón-Díaz
de pacientes tenían ocluida la ARI en la inyección
inicial y solo en un 35% de casos la ARI fue la
descendente anterior.19
Un meta-análisis de 10 estudios controlados y
randomizados de pacientes latecomers,20 encontró
que, existía ventaja en cuanto a sobrevida
y remodelamiento cardíaco post-infarto, en
pacientes con estrategia invasiva, siendo la media
de tiempo desde el inicio de síntomas hasta la ICPp
de 12 días; con rangos tan cortos, como de un día
en el BRAVE-2 trial, y tan largos, como de 26 días en
el SWISS-II trial. Uno de los datos más resaltantes
en los estudios con más de 4 años de seguimiento,
fue el mayor beneficio del tratamiento invasivo,
lo que sugiere una mejor influencia de la ICPp en
el daño miocárdico peri-infarto, previniendo la
apoptosis del miocardio hibernado.21
Un subregistro polaco del estudio PL-ACS, en 2036
pacientes con IMCEST entre las 12 y 24 horas,
encontró que la estrategia invasiva disminuyó
la mortalidad a la mitad en el seguimiento a
30 días y a 1 año comparándose con la terapia
conservadora, siendo la primera evidencia
de disminución de mortalidad en el grupo de
latecomers (figura 1); es destacable que, casi el
80% de casos presentaron ARI con flujo inicial TIMI
0-1 y más del 87% lograron patencia TIMI 3 de la
ARI post-intervención coronaria.22
Figura 1. Curvas de mortalidad a 12 meses.22
Recientemente, el registro KAMIR,23 evaluó a
2640 pacientes early latecomers, entre las 12 y 72
horas de inicio de síntomas, randomizándolos a
ICPp versus manejo conservador. Se encontró una
disminución en la mortalidad hospitalaria con la
estrategia invasiva (1.7% vs. 5.3%), con aumento de
la sobrevida libre de muerte e infarto de miocardio
a 12 meses. El análisis de subgrupos demostró que
el flujo inicial TIMI 0-1 fue el único parámetro que
no cumplía significancia estadística (figura 2).
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M. Chacón-Díaz
Figura 2. Análisis de subgrupos de mortalidad/infarto de miocardio al año.23 CI, intervalo de confianza; HR, hazard ratio; TIMI,
Thrombolysis In Myocardial Infarction; PCI, angioplastia; Tto, tratamiento.
El hecho de que en estos estudios la patencia
inicial de la ARI sea un marcador de pronóstico,
ha permitido a los investigadores evaluar algunas
características del electrocardiograma de ingreso.
Así, un estudio de 146 pacientes con IMCEST de <
12 horas de evolución,24 halló que la presencia de
ondas T negativas en el electrocardiograma estaba
relacionado en casi un 70%, con ARI patente en los
infartos de cara anterior, y en un 20% en infartos
de cara inferior. Otro estudio encontró que,
más del 80% de pacientes con ondas T positivas
presentaban una ARI ocluida.25
Otro trabajo recientemente evaluó 436 pacientes
early latecomers, randomizados a ICPp o manejo
conservador, usando un score electrocardiográfico
para determinar el área en riesgo.26 Encontró que
aquellos pacientes con un área de miocardio en
riesgo > 35% sometidos a ICPp tuvieron menor
incidencia de muerte, reinfarto y revascularización
a 2 años, en comparación con los pacientes con
área de miocardio en riesgo < 35%, en quienes
no se encontró mayor beneficio de ICPp versus
manejo médico (figura 3).
En nuestra experiencia,27 en 44 pacientes early
latecomers atendidos durante 3 años en el Instituto
Nacional Cardiovascular INCOR, no encontramos
diferencias entre estrategia invasiva (56,8%)
y manejo convencional (43,2%), en el punto
compuesto de muerte cardiovascular, angina
recurrente y falla cardíaca, en el seguimiento
a 1 año. Pero, al comparar la población según
estado de reperfusión exitosa (TIMI 3 post ICPp)
versus no exitosa (TIMI 0-2 post ICPp y manejo
convencional); encontramos que la reperfusión no
exitosa estuvo relacionada con mayor mortalidad
(OR 2; IC 1.2-3.17) y falla cardíaca (OR 2.2; IC 1.321
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M. Chacón-Díaz
Figura 3. Muerte cardíaca, reinfarto o revascularización a 2 años según área de miocardio en riesgo y revascularización.26 STEMI,
infarto de miocardio con elevación del segmento ST; PCI, angioplastia; TMO, terapia médica óptima.
3.98) en el seguimiento al año (tabla 1 y figura 4).
Para nuestra realidad, donde la demora en la
atención y/o en el reconocimiento de un infarto
de miocardio son factores que están presentes
muy a menudo en la práctica clínica, el conocer
que aún hay algo por hacer pasadas las 12 horas
de inicio de síntomas, nos abre un nuevo territorio
de investigación con miras a tratar de mejorar en
algo la sobrevida y disminuir la presencia de falla
cardíaca en el seguimiento de los pacientes.
Es importante tener en cuenta la falta de grandes
estudios randomizados en este tema para
poder aplicarlo a la práctica clínica guiada por la
evidencia científica; pero, conociendo los criterios
de inclusión de los trabajos existentes, podemos
determinar algunas características del paciente
que lo hacen más susceptible de recibir beneficio
de la terapia invasiva tardía. En este sentido, el
hecho de poder predecir una ARI abierta antes
de la coronariografía, por la presencia de ondas
T negativas en las derivaciones con ST elevado
del electrocardiograma, es un hallazgo a tener
en cuenta en la decisión de ingresar o no a sala
de hemodinámica. Además, es importante la
extensión del infarto; siendo los infartos grandes,
Tabla 1. Incidencia acumulada de eventos adversos hasta el año de seguimiento,
según estado de reperfusión.27
Muerte cardiovascular
Choque cardiogénico
Falla cardíaca
Angina recurrente
Compuesto
A los 6 meses
Muerte cardiovascular
Falla cardíaca
Angina recurrente
Compuesto
A los 12 meses
Muerte cardiovascular
Falla cardíaca
Angina recurrente
Compuesto
IC, intervalo de confianza; OR, odds ratio.
22
Reperfundido No reperfundido
0
0
0
1 (8.3%)
2 (16.7%)
n=11
0
0
1 (9.1%)
1 (9.1%)
n=9
0
0
1 (11.1%)
1 (11.1%)
4 (12.5%)
3 (9.4%)
5 (15.6%)
1 (3.1%)
9 (28.1%)
n=21
5 (26.3%)
5 (26.3%)
1 (5.3%)
8 (38.1%)
n=15
6 (40%)
8 (53.3%)
3 (20%)
9 (60%)
OR (95 % IC)
valor de p
1.4 (1.1 – 1.75)
1.4 (1.16 – 1.72)
1.4 (1.1 – 1.75)
1.9 (0.43 – 8.35)
0.5 (0.09 -2.80)
1.7 (1.2 – 2.5)
1.6 (1.23 – 2.3)
1.4 (0.3 – 6.1)
0.25 (0.038 – 1.71)
2 (1.2 – 3.17)
2.2 (1.3 – 3.98)
0.62 (0.10 – 3.70)
0.175 (0.026 – 1.18)
0.199
0.272
0.146
0.46
0.434
0.062
0.078
0.685
0.083
0.028
0.007
0.572
0.019
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A
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ondas T negativas en el electrocardiograma de
ingreso, independientemente del flujo inicial de la
ARI. Los pacientes con IMCEST asintomáticos entre
las 24 a 72 horas, deben ingresar a coronariografía
como parte de su estratificación y se decidirá ICP
si el flujo de la ARI es TIMI 2-3.
Financiación
Autofinanciamiento.
Conflictos de interés
El autor declara no tener conflictos de interés.
Bibliografía
B
Figura 4. Análisis de subgrupos según estado de reperfusión.
(A) Mortalidad cardiovascular al año. (B) Falla cardíaca al
año.27 FEVI, fracción de eyección del ventrículo izquierdo;
MaR, área de miocardio en riesgo; IC, intervalo de confianza;
OR, odds ratio.
como los que comprometen la pared anterior
o la pared inferoposterolateral, los que podrían
beneficiarse de la ICPp hasta las 24 horas, inclusive
con flujo de la ARI TIMI 0 pre ICPp. El resto de
pacientes que ingresa entre las 24 y 72 horas,
también deberían ser llevados a coronariografía,
con la decisión final de realizar ICP según la
patencia o no de la ARI.
Conclusión
La evidencia sugiere que los pacientes
asintomáticos con IMCEST de más de 12 horas de
evolución, hasta 24 horas, deben ser admitidos
a coronariografía con miras a ICPp, en caso de
infartos grandes que comprometan la pared
anterior o inferoposterolateral, o presencia de
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