Declaro libre y voluntariamente en conocimiento de las penas que
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COORDINACIÓN GENERAL DE TALENTO HUMANO DECLARACION DE DOMICILIO Nombre del funcionario: Unidad Administrativa: . Declaro libre y voluntariamente en conocimiento de las penas que pudieran sobrevenirme por falsa declaración y conocida la obligación de exponer únicamente la verdad. LUGAR DE DOMICILIO CIVIL DEL FUNCIONARIO (LUGAR DONDE RESIDE HABITUALMENTE CON SU FAMILIA): Provincia ............................................. Ciudad ................................................... Parroquia .................................... Urbanización ......................................................................... .............................................................................................. Calle Número ......................................... Manzana ...................................... Solar ............................ Bloque ................. Teléfono ..................................................................................................................................................................... LUGAR DE DOMICILIO CIVIL DEL FUNCIONARIO (LUGAR DONDE RESIDE EN LA CIUDAD DE QUITO): Parroquia ...................................... Urbanización ............................................ Calle ................................................. Número ............................................ Manzana .......................................... Solar .......................... Bloque ............ Teléfono ..................................................................................................................................................................... Existe parentesco comprendido hasta el cuarto grado de consanguinidad y afinidad con la Autoridad Nominadora y los Asambleístas? SI .............. NO ............. FIRMA DEL DECLARANTE CC........................................................... FECHA ................................................. NOTA: En caso de variar los domicilios indicados deberá informarse a esta Coordinación en forma inmediata. PARA USO EXCLUSIVO DE LA COORDINACIÓN GENERAL DE TALENTO HUMANO VERIFICADO POR: Nombre: ............................................................................. Fecha: ............................................ f)
