Formulario Alta Jugador Mayor de edad

FICHA REGISTRO JUGADOR MAYOR DE EDAD
TEMPORADA 2015-2016
[email protected]
www.lautadaurpolo.es
DATOS DEL JUGADOR:
@wp_lautadaup
NOMBRE Y APELLIDOS:
FECHA NACIMIENTO
DNI:
DOMICILIO:
LOCALIDAD
FECHA CADUCIDAD DNI
TELÉFONO FIJO
TELÉFONO MÓVIL
TITULAR DE LA CUENTA BANCARIA
CORREO ELECTRÓNICO
NOMBRE BANCO o CAJA:
CODIGO POSTAL
CUENTA BANCO CARGO CUOTAS(20 DIGITOS)
Forma de Pago de la Cuota ÜNICA del CLUB: SE PASARÁN EL CARGO DE LOS RECIBOS POR LA CUENTA FACILITADA - MARCAR CON X
UN UNICO PAGO (10 JULIO):
PAGO APLAZADO (3 o 4 RECIBOS):
DATOS DE LA PERSONA CONTACTO EN CASO URGENTE;
NOMBRE Y APELLIDOS:
TELÉFONO MÓVIL
TELÉFONO FIJO
Autorizo al club Lautada Urpolo Gasteiz IKE a la realización y/o utilización de fotografías y grabaciones de video donde pueda
aparecer participando en las diferentes actividades que participe como miembro de dicho club deportivo, para que puedan
emplearse las mismas en la difusión y promoción del club y/o sus actividades en los soportes y medios que el club considere
oportunos, respetando siempre mi dignidad e intimidad.
Así mismo autorizo al club Lautada Urpolo Gasteiz IKE a la inclusión de los datos facilitados en la presente ficha de registro en
los ficheros que pueda crear con fines de control y registro así como para su uso en el envío de de comunicaciones e
informaciones relativas al club y sus colaboradores.
FIRMA DEL JUGADOR
NOMBRE
FECHA
DOCUMENTACIÓN ADICIONAL
SE DEBE DE ENTREGAR ESTE DOCUMENTO FIRMADO JUNTO CON FOTOCOPIA DEL DNI Y FOTOGRAFIA TAMAÑO
CARNET DEL JUGADOR