7 aneurisma de aorta abdominal - Hospital Universitario Marqués

Hospital Universitario Marqués de Valdecilla
ACTUALIZACIÓN DE CONOCIMIENTOS EN PATOLOGÍA VASCULAR
ANEURISMAS DE LA AORTA ABDOMINAL
Dr. Alejandro Pontón Cortina
Servicio de Cirugía Cardiovascular
Introducción
Dilatación de la aorta
infradiafragmática que
supera 1,5 veces su
diámetro esperado, cuya
cifra para un varón entre
65 y 75 años es de 2 cm
Elevada prevalencia,
entre el 4 y 8% de los
varones mayores de 60
años la padecen
Sólo en EEUU causa
30.000 muertes anuales
Conceptos
Historia
Historia
Matemáticas
T=P.r/e
Ø Para :
–
–
–
–
P = 150mmHg
r = 1cm;
e = 0,2cm
T = 8 x 105 dyne/cm2
Ø Si:
–
–
–
r = 3cm
e = 0,06cm;
T = 98 x 105 dyne/cm2.
Deterioro de la pared
¿Arteriosclerosis?
Ø No más del 25% de pacientes con AAA tienen
enfermedad oclusiva.
Ø La mayoría de los enfermos con enfermedad
oclusiva no tienen AAA.
Ø Dieta aterogénica en monos no aumenta AAA y si la
enfermedad oclusiva.
Deterioro de la pared
Ø La elastina
–
Ciclo biológico de la elastina
–
Producción en recien nacidos y vida media 40-70 años.
Aumento de la elastasa y déficit de alfa-1-antitripsina
(relación con EPOC).
– Móleculas de adhesión y macrófagos:
metaloproteinasas.
–
Deterioro de la pared
Genética:
Ø El 20% de pacientes con AAA tienen familiares de
primer grado afectados
Ø En familiares de primer grado de pacientes con AAA
existe un riesgo 12 veces mayor de padecer esta
patología que en la población general ajustada por
edad y sexo
Ø No patrón de herencia definido
Localización
¿Por qué la aorta abdominal?
Ø Disminución de láminas de elastina.
Ø Disminución de vasa vasorum.
Ø Hemodinámicas:
Mayor stress pulsatil.
– Efecto dilatación postestenósis.
–
Factores de riesgo
Tabaco
Ø Factor ambiental más importante
Ø Se relaciona con más fuerza con el AAA que con la
enfermedad coronaria
HTA
Ø Presente en más del 40% de los pacientes con AAA
Ø Importante relación con ruptura o disección
Sexo y edad
Ø Varones mayores de 60 años
Hiperlipemia
Manejo
Factores a tener en consideración
Ø Riesgo de rotura
Ø Riesgo quirúrgico
Ø Expectativa de vida
Ø Preferencia del paciente
Cirugía abierta
¿Qué es una endoprótesis?
Selección de pacientes
Cuello:
Ø H1: 15mm.
Ø D2b: 28mm.
Ø Morfología.
Ø Trombo o calcio.
Iliacas:
Ø Tortuosidad.
Ø Estenosis.
Selección de pacientes
Complicaciones inmediatas
Sistémicas
Ø
Ø
Ø
Ø
Similares a otras cirugías.
Fallo multiorgánico CID.
Isquemia intestinal.
Síndrome postimplante.
Relacionadas con el
dispositivo
Ø Endofugas.
Ø Migración.
Ø Problemas en la liberación.
Relacionadas con el
acceso vascular
Complicaciones tardías
Relacionadas con el dispositivo:
Ø Endofuga.
Ø Migración.
Ø Rotura de componentes.
Ø Oclusión o plicatura.
Ø Oclusión de ramas viscerales.
Ø Infección del dispositivo.
Relacionadas con el acceso vascular.
Conversión a cirugía abierta.
Rotura AAA.
Endofugas
Endofugas
Tipo II
Tipo I
Tratamiento de las complicaciones
Relacionadas con la prótesis:
Ø Endovasculares:
Embolizaciones.
– Dilataciones con balón.
– Extensiones protésicas.
–
Ø Conversión a cirugía abierta.
Relacionadas con el acceso:
Ø Corrección quirúrgica.
Cirugía abierta vs Endovascular
Ventajas de la cirugía abierta
Ø Elevada experiencia
Ø Aplicable técnicamente a cualquier enfermo
Ø Probada durabilidad de los resultados
Ø Escasa tasa de reintervenciones
Ø No necesita seguimiento riguroso
Cirugía abierta vs Endovascular
Ventajas del tratamiento endovascular
Ø Evita la laparotomía y el clampaje aórtico
Ø Menor mortalidad
Ø Menor morbilidad
Ø Anestesia raquídea
Ø Alta precoz y pronta recuperación
Cirugía abierta vs Endovascular
Problemas del tratamiento endovascular
Ø No es técnicamente aplicable a todos los enfermos
Ø ¿Durabilidad de los dispositivos?
Ø Necesidad de seguimientos rigurosos de por vida
Ø Mayor tasa de reintervenciones
Ø ¿Coste?
Casos clínicos
Casos clínicos
Casos clínicos
Casos clínicos
Casos clínicos
Resultados
Registro EUROSTAR
Resultados
Resultados
Guías Clínicas
1.
No se puede establecer un diámetro único para la
reparación electiva de los AAA aplicable a todos los
pacientes. La decisión debe ser individualizada.
1.
Estudios randomizados han mostrado que el riesgo de
ruptura de AAA <5cm es pequeño, y el seguimiento
riguroso hasta un diámetro de 5,5 cm es seguro, salvo
que crezca rápidamente (>1cm/año), o aparezcan
síntomas. De todos modos la cirugía precoz tiene una
supervivencia comparable con la tardía, de modo que la
preferencia de los pacientes es importante
especialmente en aneurismas entre 4,5 y 5,5 cm de
diámetro.
AMERICAN ASSOCIATION FOR VASCULAR SURGERY, SOCIETY FOR
VASCULAR SURGERY. JVS 2003
Guías Clínicas
3.
Según todos los datos disponibles 5,5 cm parece el
diámetro apropiado para reparación del AAA en el
paciente “promedio”. De todos modos, en pacientes
jóvenes con riesgo quirúrgico bajo y con larga
expectativa de vida, puede plantearse una intervención
precoz. Si la mortalidad quirúrgica del cirujano es baja,
la reparación puede plantearse en AAA entre 4,5 y 5,5
cm de diámetro, si el paciente lo prefiere.
4.
En mujeres, o en AAA con riesgo elevado de rotura, el
tamaño adecuado para la reparación electiva está entre
4,5 y 5 cm de diámetro.
Guías Clínicas
5.
En pacientes con alto riesgo quirúrgico retrasar la
reparación hasta diámetros más elevados, sobre todo
si EVAR no es posible.
6.
En vista de la falta de seguridad en la durabilidad y
efectividad a largo plazo de los dispositivos
endovasculares, así como por la necesidad de
controles rigurosos, EVAR es más apropiado para
pacientes con alto riesgo para el tratamiento
convencional.
Guías Clínicas
7.
El tratamiento endovascular es el de preferencia para
pacientes mayores, de alto riesgo, aquellos con
“abdómenes hostiles” u otras circunstancias clínicas
que incrementan el riesgo para el tratamiento
convencional, si la anatomía es adecuada.
8.
El uso de EVAR en pacientes con una anatomía
inadecuada incrementa el riesgo de efectos adversos, la
necesidad de reconvertir a cirugía abierta, o de rotura
del aneurisma.
Guías Clínicas
9.
El empleo de EVAR, no justifica un cambio en el
diámetro de los AAA que deben ser intervenidos.
10. En la elección entre cirugía abierta y endovascular la
opinión del paciente, que debe estar adecuadamente
informado, es esencial.
Selección de pacientes
Cuello:
Ø H1: 15mm.
Ø D2b: 28mm.
Ø Morfología.
Ø Trombo o calcio.
Iliacas:
Ø Tortuosidad.
Ø Estenosis.
Novedades
Evolución de los dispositivos
Ø Iliacas subóptimas
Menor perfil
– Mayor fexibilidad
– Mejor navegación
–
Ø Cuellos subóptimos
Angulación
– Longitud
–
Novedades
Novedades
Novedades
EVAR vs EVAS
Novedades
Novedades
Nellix Product Feature Animation on Vimeo
Y AL FINAL...
Es una patología asintomática....
...que mata silenciosamente.
Screening
• Test no invasivo, barato y fiable
•
Ecografía
• Prevalencia de la enfermedad
En >60 años 4-8% población aneurisma >3cm
• En determinados subgrupos mayor.
•
• Eficacia del tratamiento
Rotura y muerte al año AAA >5.5cm es 16%
• Mortalidad cirugía abierta 2-6%
• EVAR 1%
•
• Coste
•
Coste-efectividad similar a mamografía en <84 años.