Consentimiento ESTERILIZACION QUIRURGICA

SERVICIO SALUD ACONCAGUA
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE LOS ANDES
SERVICIO GINECO-OBSTETRICIA
Bq. ABS
CONSENTIMIENTO INFORMADO ESTERILIZACION QUIRUGICA FEMENINA
I.
IDENTIFICACION DEL PACIENTE:
Nombre Completo:…………………………………………………………………………….…………
R.U.T.:……………………….…Nº Ficha:………………………
II. INFORMACION:
A) Esterilización Quirúrgica Femenina. Concepto
Procedimiento quirúrgico (operación) a través del cual se procede a la ligadura y sección bilateral
de las trompas de Falopio con la finalidad de evitar un embarazo, y por la tanto es
IRREVERSIBLE.
Puede ser realizada por vía abdominal (laparotomía o mini laparotomía), por laparoscopía o,
inusualmente, por vía vaginal. Además, puede ser realizada asociada o no a otro tipo de cirugía
obstétrico -ginecológica, la más frecuente acompañando a una cesárea.
En mi caso concreto se realizará por……………………………………………………………………...
Aun siendo este método el más efectivo de los métodos de planificación familiar, su efectividad
no es del 100%. Existe un porcentaje del 0.5- 5 x 1000 de fallos en los que se produce un nuevo
embarazo.
Existen otros métodos de planificación familiar: condón, hormonales, dispositivo intrauterino
B) Riesgos
Como en toda intervención médica, existe un riesgo de complicaciones imprevistas e
impredecibles durante o posteriores a la intervención, con riesgo de muerte o del compromiso de
mi estado de salud, y que pueden ser derivadas del acto quirúrgico, de la anestesia o por mi
situación vital como paciente: mayores de 40 años, hipertensión arterial, diabetes, asma,
alergias, obesidad, malnutrición, anemia, enfermedades cardiacas, pulmonares, neurológicas,
hematológicas o enfermedades varicosas. Por lo tanto, por mi situación actual de
………………………………………………………………………………………………….entiendo que
tengo una mayor probabilidad de presentar complicaciones.
En este tipo de cirugías pueden aparecer, principalmente las siguientes complicaciones:
Intraoperatorias: hemorragias y lesiones de órganos vecinos principalmente vejiga o intestinos.
Postoperatorias: hematomas superficiales sobre la cicatriz o intraabdominales en la pelvis,
infecciones de la herida o de la pelvis en general; adherencias postquirúrgicas con dolor pélvico
crónico, eventración (abertura de pared abdominal).
Si en el momento del acto quirúrgico surgiera algún imprevisto, el equipo médico podrá realizar
tratamientos adicionales o variar la técnica quirúrgica prevista de antemano.
C) Anestesia
Al igual que en todos los procedimientos quirúrgicos, el uso de anestesia es obligatorio y su
aplicación se asocia a bajos riesgos que será valorada y realizada por el servicio de anestesia
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D) Participación de Alumnos durante el procedimiento.
El Hospital San Juan de Dios de Los Andes es un establecimiento docente asistencial, de
manera que permanentemente se encuentran alumnos de distintas carreras del área de la salud
participando en atenciones que su nivel de formación les permita.
Sin perjuicio de que los estudiantes son supervisados en todo momento por el profesional de la
salud que corresponda según el tipo de prestación, la paciente tiene el derecho a manifestar su
decisión de no permitir la presencia de alumnos durante su atención. Si nada dice, se entenderá
que la paciente acepta la participación de los alumnos durante su atención.
III. CONSENTIMIENTO:
En forma libre, voluntaria, expresa e informada otorgo mi consentimiento para que el equipo
médico del Hospital San Juan de Dios de Los Andes, me practique una esterilización quirúrgica,
me administre anestesia, medicamentos y realice todo procedimiento asociado a esta
intervención. Asimismo, declaro que:
 He recibido información adecuada, suficiente y en lenguaje claro y sencillo acerca del
procedimiento de esterilización quirúrgica, las ventajas y desventajas que posee como
método anticonceptivo y me han quedado claros los riesgos de la intervención, las
alternativas en caso de complicaciones y su tratamiento al existir una de ellas;
 He sido informada sobre los métodos anticonceptivos existentes y la escasa posibilidad
de reversión de esta intervención y de las bajas posibilidades de volver a embarazarme.
 He entendido la información que he recibido sobre la atención.
 Se me ha informado la alternativa de poder desistir de la decisión tomada hasta antes de
ser operada y eximir al doctor de mi atención.
 He tenido oportunidad de preguntar para aclarar mis dudas.
Autorizo la participación de estudiantes durante el procedimiento: SI………….NO………….
Firma paciente: ……………………………………………..
RUT:……………………………
SOLO EN CASO DE INCAPACIDAD DEL PACIENTE
Nombre representante:…………………………………………RUT:…..………………………………
Vínculo con la paciente:…….……………………………….…Firma:..………………………………..
IV. IDENTIFICACION DEL MEDICO TRATANTE:
He informado a la paciente del propósito y naturaleza del tratamiento que se efectuará, riesgos
posibles y resultados esperados.
Nombre del médico: …………………………………………RUT:……………………………
Firma del médico: …………………………………………
FECHA:…………………………………