factores asociados a síntomas depresivos en madres con hijos

Rev.Medica.Sanitas 18 (4): 198-205, 2015
Artículo original
FACTORES ASOCIADOS A SÍNTOMAS
DEPRESIVOS EN MADRES CON HIJOS
HOSPITALIZADOS EN UNA UNIDAD
DE NEONATOS
María Esperanza Durán Flórez1 José David Téllez2 Natalia Velasco Ospina3
1. Psicóloga. Clínica Universitaria Colombia
2. Psiquiatra. Clínica Universitaria Colombia
3. Practicante de Psicología IX semestre de la Universidad de La Sabana
RESUMEN
Introducción. las Unidades de Neonatos son espacios de esperanza para las mamás cuando tienen bebés
que requieren apoyo médico y terapéutico especial; sin embargo, la situación les produce desajustes emocionales. Objetivo: el estudio tuvo como objetivo determinar los factores de riesgo psicosociales, demográficos y perinatales, asociados a los síntomas depresivos en madres que tienen un hijo hospitalizado en
la unidad de neonatos de una Clinica de IV Nivel de complejidad en la ciudad de Bogotá. Metodología: se
realizó un estudio descriptivo de corte transversal. La muestra fue de 64 mujeres entre los 14 y 40 años,
con hijos en la Unidad de Neonatos, en el periodo comprendido entre agosto y noviembre de 2012. Los instrumentos utilizados para recolectar la información fueron: Escala de Edimburgo y Entrevista semiestructurada. Resultados: los resultados muestran que los factores psicosociales como: mujeres trabajadoras
sean empleadas o independientes, madres de más de 40 años, niveles educativos técnicos, mujeres que
conviven con la familia de la pareja y aquellas que tienen dificultades en la lactancia, se asocian a alto
riesgo para presentar síntomas depresivos después del parto. Conclusiones: esta información permitirá
realizar intervenciones psicosociales puntuales en gestantes con estas características para prevenir
depresión post parto.
Palabras clave: Depresión postparto, factores de riesgo, escala de Edimburgo, unidad de neonatos.
Recibido: 27 de junio de 2014
Aceptado: 16 de octubre de 2015
Correspondencia: [email protected]
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FACTORES ASOCIADOS A SÍNTOMAS DEPRESIVOS EN MADRES CON HIJOS HOSPITALIZADOS…
FACTORS ASSOCIATED TO DEPRESSIVE SYMPTOMS IN MOTHERS
OF CHILDREN HOSPITALIZED AT A NEONATAL CARE UNIT
ABSTRACT
Introduction: Neonatal care units are areas of hope for mothers of babies that require special medical
and therapeutic support. However, this situation gives rise to emotional disorders. Objective: the purpose
of the study was to establish the psychosocial, demographic, and perinatal risk factors associated with
depressive symptoms in mothers of a child admitted to the neonatal care unit of a Level IV Complexity
Clinic in Bogotá. Methodology: a cross-section, descriptive study was performed in a sample of 64 women
between 14 and 40 years old, with children in the neonatal unit, from August through September, 2012.
The instruments used for collecting information were the Edinburgh Scale and semi-structured interviews. Results: The results indicate that psychosocial factors such as being a working mother – regardless of whether employed or self-employed – aged over 40 years old, with technical education, women
living with their spouse family, and women with breast-feeding difficulties, are associated with a high risk
of developing depressive symptoms after delivery. Conclusions: This information will allow for specific
psychosocial interventions in pregnant women with these characteristics, in order to prevent postpartum
depression.
Keywords: Postpartum depression, risk factors, Edinburgh Scale, neonatal care unit.
INTRODUCCIÓN
Síntomas depresivos en el periodo postparto
Según la Organización Mundial de la Salud (2012), en
el mundo hay más de 350 millones de personas con
depresión, un trastorno mental que altera sus vidas. La
depresión se caracteriza por una sensación persistente
de tristeza, interfiriendo con las actividades laborales,
escolares o domésticas del ser humano (1).
La mujer tiene mayor riesgo de que estos trastornos
se evidencien en el embarazo y en etapa después del
parto que en otras épocas del ciclo vital, especialmente
en embarazadas de un nivel socio-económico bajo (2).
Este tipo de depresión después del parto, es definida como “la presencia de todo trastorno depresivo, sin
síntomas psicóticos, que se manifiesta durante el primer
año postparto” (3).
La (OMS) Organización Mundial de la Salud (2012),
reporta que “cada año se producen más de 136 millones
de partos, de los cuales unos 20 millones presentan complicaciones posteriores relacionadas con el embarazo.
La lista de enfermedades es larga y diversa; por ejemplo, fiebre, anemia, fístulas, incontinencia, esterilidad y
depresión” (1).
Es importante resaltar, cuales son los síntomas que se
presentan en la depresión después del parto y cuándo se
diagnostica. Dentro del (DSM-IV) manual diagnóstico y
estadístico de los trastornos mentales (2002), la depresión
postparto es un episodio depresivo mayor que se inicia 4
semanas después del parto. Además, del 10% al 15% de
las mujeres presentan síntomas depresivos tales como:
ánimo depresivo, disminución de la capacidad para el
placer, perdida de energía, ansiedad, irritabilidad, labilidad emocional, pensamientos recurrentes de muerte o
ideación suicida, sentimiento de culpa y dificultades para
concentrarse. Así mismo, se puede presentar sentimientos
de incompetencia como madres y excesiva preocupación
por el estado de salud del bebé (4).
Del mismo modo, Zaconeta et al (2004), argumenta
que dentro del cuadro depresivo después del parto se
encuentran síntomas tales como llanto, desánimo, sentimientos de incapacidad o inhabilidad para enfrentar alguna situación con respecto al recién nacido, sentimientos
de culpa, ideas obsesivas y pérdida del deseo sexual (3).
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Sin embargo, todos los síntomas depresivos nombrados anteriormente pueden estar relacionados con distintos factores en las madres. Por ejemplo, Costas, Botet y
Fornieles (2007), aseguran que el tener un hijo supone
cambios en todas las dimensiones de la mujer, es decir,
la mujer puede presentar cambios psicológicos, sociales,
emocionales y por supuesto físicos, lo que puede conllevar a que la madre presente duelos por perdida de la
independencia, de la imagen corporal anterior, de la vida
en pareja sin hijos y de la vida laboral que llevaba (5).
De igual manera, existen diversos factores demográficos, psicosociales y perinatales asociados a síntomas
depresivos en madres con recién nacidos. Dentro de los
demográficos están la edad, el estado civil, el nivel de
estudios (2); en los psicosociales se cuentan con la dinámica familiar y el apoyo tanto de la familia como de la
pareja y en los perinatales, el tipo de parto, embarazos
de alto riesgo y lactancia (6).
Igualmente, se ha realizado investigaciones en los
cuales factores psicosociales están asociados con síntomas depresivos. Así, a través del estudio de Escobar,
Pacora, Custodio y Villar (2009), encontraron que los
factores psicosociales y hormonales están relacionados
con la presencia de depresión después del parto con una
prevalencia entre el 10% y el 20% (7).
Otros estudios han encontrado que factores de riesgo tales como: edades extremas, actitud negativa hacia
el embarazo, antecedentes de patología en el embarazo, parto por cesárea, enfermedad en el recién nacido,
dificultad en la lactancia, ansiedad prenatal, depresión
prenatal, antecedentes personales o familiares de depresión mayor, acontecimientos vitales estresantes, historia
de disforia premenstrual, estrés psicosocial, inadecuado
apoyo social, mala relación de pareja, bajo nivel socioeconómico y embarazo no deseado son factores de riesgo
en las madres para desencadenar una depresión (8).
Un estudio realizado por Rojas, Fritsch, Guajardo,
Rojas, Barroilhet y Jadresic (2010), demostró que madres
con un cuadro depresivo después del parto, presentan
asociación a distintos factores. Por ejemplo, encontraron que la mayoría de las mujeres después del parto
con características tales como: poseer estudios básicos,
carecer de un adecuado apoyo social, con embarazos no
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planifi­cados, y sin una pareja estable, se caracterizaban
por presentar un cuadro depresivo con síntomas como
ánimo bajo y la anhedonia (9).
Además de todos los factores nombrados anteriormente, Martínez (2010) pone en evidencia que la mayoría de
las madres que tiene un hijo hospitalizado en una unidad de neonatos, tienen altos niveles de estrés además
de poseer un mayor porcentaje de riesgo para presentar
síntomas depresivos (10).
Unidad de neonatos
Las unidades de neonatos se definen como “la Unidad
Clínica Pediátrica que garantiza la cobertura asistencial
de los pacientes neonatales y reanimación en la sala de
partos y quirófano” (11).
Sin embargo, existen diversos factores físicos, ambientales y emocionales que pueden afectar a la mamá y el
vínculo afectivo con el bebé. Según Brundi, Gonzales,
Enríquez y Larguía (2006), al estar en una unidad de
neonatos el bebé y los padres están expuestos a diferentes estímulos tales como lumínicos, sonoros y técnicas diagnosticas que pueden repercutir en el desarrollo
del bebé y en el estado emocional de los padres (12).
Del mismo modo, Fernández (2004), argumenta que el
ambiente que se vive en la unidad neonatal es de estrés
lo cual afecta a los padres y en las interacciones entre
padre e hijo (13).
El presente estudio se realizó en la unidad de neonatos
de una Clinica de IV Nivel de Complejidad de la ciudad
de Bogotá, que se caracteriza por ser una unidad de tipo
abierta, definida por Balza y Nekane (2011), como unidad
donde los padres de los neonatos tiene la posibilidad
entrar y salir sin horarios determinados, de acuerdo a
la evolución médica del bebé y por lo tanto fortalece la
vinculación y apego de la familia con él (14).
METODOLOGÍA
Diseño
En la presente investigación se llevó a cabo un estudio
descriptivo de tipo transversal. Se incluyeron 64 ­mujeres
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psicosociales y perinatales a indagar de acuerdo a la literatura revisada y se realizó el formato de la entrevista.
La misma persona aplicó los instrumentos, se incluyeron
los tres ambientes de la unidad (aislados, intermedios
y cuidados intensivos). Finalmente, se realizó recolección de datos y tabulación de los mismos en una base
de datos utilizando el programa Microsoft Excel 2010 y
el análisis estadístico utilizando programa SPSS versión
20. Por último, se relacionaron los factores demográficos y peri/post natales con los puntajes de la Escala
de Edimburgo.
entre los 14 a 40 años que tuvieron hospitalizados a sus
hijos en la Unidad de Neonatos, durante los meses de
agosto a noviembre de 2012, se excluyeron sujetos que
en la entrevista reportaron síntomas psiquiátricos previos
diagnosticados.
Instrumentos
Escala de Depresión Posparto de Edimburgo: Según Navarro, García y Fernández (2007), La escala de depresión
posnatal de Edimburgo (EPDS) fue diseñada por Cox et al
(1987) en Edimburgo, específicamente para detectar estados depresivos en el periodo posnatal. Es un instrumento
utilizado tanto en la clínica como en investigación en el
ámbito de la salud materno-infantil, se ha probado su
eficacia en la detección de estados depresivos en ámbitos
hospitalarios y de atención primaria, es un instrumento de fácil y rápida aplicación, contiene 10 preguntas y
cada una tiene cuatro posibilidades de respuesta donde
la madre tiene que elegir la que más se acerque a su
estado de ánimo en los 7 últimos días (15).
La escala de Edimburgo mide varios síntomas depresivos que se pueden presentar en el periodo posparto, tales
como: la disforia, sentimiento de culpa, ideas suicidas y
dificultades de concentración (8).
Entrevista Semi estructurada: A través de la entrevista
semi estructurada se obtuvo información sobre factores
demográficos: nombre de la madre, identificación, edad,
estado civil, ocupación y escolaridad de la madre, con
quien vive, factores psicosociales: Apoyo emocional y
económico de sus familiares, apoyo emocional y económico del papá del bebé. Factores peri/post natales:
números de controles prenatales, acompañamiento del
padre del bebé a los controles prenatales, método de
planificación al momento del embarazo (16), complicaciones en la lactancia (17), embarazo de alto riesgo
(18), tipo de parto, bebé pre término, hijo planeado y
deseado, género del bebé.
RESULTADOS
Características generales
de la muestra
Los resultados en las variables demográficas muestran
que de las 64 madres incluidas en el estudio, el 76,6% de
ellas era adulta joven con edades entre 18 a 34 años. El
37,5% estaba en unión libre. Así mismo, el 51,6% estaba
actualmente empleado y el 56,3% de las madres reportaron vivir solo con esposo e hijos. De igual manera, el
60,9% de las madres indicó no vivir con sus familiares,
pero si recibir apoyo emocional y económico. Además,
el 75% de las mujeres señaló vivir y recibir apoyo del
mismo (Gráfico 1).
En el gráfico 2 se observa las frecuencias más altas
de las variables perinatales. Así, el 46,9% asistió a 5 y
10 controles prenatales, el 67,2% de las madres reportaron que el papá del bebé si las acompañó a los controles
prenatales. Así mismo, el 67,2% no estaba planificando
antes de quedar embarazada, el 70%,3 fueron embarazos de alto riesgo. En cuanto a la planeación y deseabilidad del bebé, el 45,3% de las madres consideraron
que no habían planeado su hijo pero si lo desearon. El
68,8% de las mujeres tuvo parto por cesárea. También,
el 71,9% de la muestra señaló que su hijo fue pretérmino, es decir nació antes de las 37 semanas de gestación
y el 71,9% tuvo una lactancia sin complicaciones. Por
último, el 57,8% de los bebés son de género masculino
y el 39,1% femenino.
Procedimiento
Se determinó cuáles eran las variables demográficas,
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Gráfico 1. Resultados variables demográficas
100,0%
80,0%
60,0%
40,0%
20,0%
0,0%
Adulta joven
Unión libre
Empleada
Universitario
Vive con ...
Gráfico 2. Resultados variables perinatales
80,0%
70,0%
60,0%
50,0%
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%
Controles
Acompañami­
prenatales 5-10
ento del...
No
planificación
Emb.
alto riesgo
Escala de Edimburgo
No planeado,
si deseado
Cesárea
Pretermino
Sin
complicaciones
Bebé
masculino
Gráfico 3. Escala de Edimburgo
60,0%
El puntaje promedio obtenido en la escala de Edimburgo
fue de 10,5 puntos. La grafica resalta que el 48,4% de
la muestra puntuó menos de 10 (sin riesgo de depresión
postparto), el 20,3% sacó un puntaje entre 10 a 12 (límite de depresión postparto) y el 28,1% tuvo un puntaje
mayor o igual a 13 (Riesgo de depresión postparto) (15).
Correlaciones
En la tabla 1 se muestra los resultados de las contingencias
entre las variables y los puntajes de la escala de Edim-
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50,0%
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%
Sin riesgo DPP
Límite riesgo DPP
Riesgo DPP
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Dentro de los resultados obtenidos, uno de los aspectos
más relevantes hace referencia a la relación entre madres
con edades superiores a los 30 años, que conviven con
la familia de la pareja y no tienen trabajos estables, las
cuales presentan síntomas depresivos en el periodo postparto. Por tanto, se sugiere intervenir psicológicamente
sobre esta población durante su estancia en la Unidad
de Neonatos.
Otro aspecto importante dentro de los resultados
obtenidos son los factores protectores para desarrollar
síntomas depresivos: las madres que tienen hogares
estables (viven con pareja y otros hijos), cuentan con
el acompañamiento del papá del bebé, no solo durante
los controles prenatales sino en la hospitalización en
la Unidad. De acuerdo a esto es importante trabajar no
solo con las mamás sino también con los padres y hermanos de los bebés ingresados, teniendo la fortaleza de
la unidad abierta se facilitará el contacto con ellos, la
literatura descrita plantea los beneficios emocionales de
la Unidad abierta (14).
Adicionalmente, es importante tener en cuenta que
las madres que estaban planificando y quedaron embarazadas, las que presentaron dificultades en la lactancia
(no producen suficiente leche, mastitis, etc.) y las que no
tenían planeado el bebé, tiene una mayor probabilidad
de presentar síntomas depresivos después del parto y
sobre todo con la permanencia de su bebé en la Unidad
de Neonatos, esta estancia permitirá a todo el equipo
médico, paramédico y psicoterapéutico el apoyo emocional para el manejo del bebé en casa. Un factor clave
de trabajo y sobre todo de Tamizaje de factores de riesgo
de las mamás es el espacio de lactancia.
De igual forma, se sugiere para fututos estudios, realizar la correlación entre variables y cada síntoma depresivo que mide la escala de Edimburgo. Como también,
Establecer relación con ubicación del bebé en la unidad
(Unidad de Cuidados Intensivos, Intermedios y asilados)
con síntomas depresivos.
burgo. Se clasificó entre las variables que se relacionan
con un bajo riesgo de presentar síntomas de depresión
postparto y con las variables asociadas a presentar un
alto riesgo de síntomas de depresión postparto. Siendo
así, variables tales como: mujeres que están dedicadas al
hogar, actualmente empleadas, casada o en unión libre,
con red de apoyo de pareja, asistencia del papá a los controles, embarazo de alto riesgo, planeación y deseabilidad.
De igual manera, las variables relacionadas a presentar
un alto riesgo son: mujeres que trabajan como independientes, madres añosas, con niveles de estudio técnico,
las que viven con la familia de la pareja, mujeres que se
realizaron más de 10 controles prenatales, que si estaban
planificando, que tenían complicaciones en la lactancia
y mujeres que tuvieron bebé de género femenino.
Tabla 1. Resultados contingencias entre variables
y nivel de escala de Edimburgo
Bajo riesgo
Alto riesgo
• Las mujeres que están
dedicadas al hogar
• Las que están
actualmente empleadas
• Casada o en unión libre
• Red de apoyo de pareja
• Asistencia del papá a los
controles
• Embarazo de alto riesgo
• Planeación y deseabilidad
• Las mujeres que trabajan como
independientes
• Madres añosas
• Mujeres con nivel de estudios:
técnico
• Viven con la familia de la pareja
• Las mujeres que se realizaron más
de 10 controles prenatales
• SI planificaban
• Tenían complicación en la lactancia
• Bebé es de género femenino
DISCUSION
Teniendo en cuenta el objetivo principal del presente
estudio, enfocado a determinar los factores de riesgo
psicosocial, demográficos y perinatales asociados a los
síntomas depresivos en madres que tienen un hijo hospitalizado en la unidad de neonatos, se logró corroborar
que las mujeres con hijos ingresados en la Unidad de
Neonatos tiene gran porcentaje (entre las de limite de
riesgo: 20, 00% y las que presentan riesgo: 28,7%) de
presentar síntomas depresivos incluso con redes de apoyo
familiar, estudios y empleo, es importante resaltar que
a la luz de la literatura revisada (9), se puede establecer
que es necesario intervenir los factores de riesgo para
predisposición de depresión post natal.
CONCLUSIONES
Con este tipo de trabajo se pretende visibilizar el componente en salud mental de las madres con hijos en la
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Unidad de Neonatos, a pesar que el paciente primario
es el bebé, la madre se convierte en elemento clave para
el presente y futuro bienestar de su hijo.
Se plantean elementos para trabajos posteriores como
por ejemplo comparar las madres de los bebés de cada
área: intermedios, aislados e intensivos, hacer intervenciones y realizar estudios longitudinales, así como asociar
este tipo de estudios a los realizados con el programa
canguro y con los de control prenatal.
CONFLICTO DE INTERESES
Los autores declaran no tener conflicto de intereses en
la realización de este estudio.
REFERENCIAS
1.
OMS: Organización mundial de la salud [Internet]. Ginebra: OMS. [Citado 25 de octubre de 2012]. La depresión es una enfermedad frecuente y
las personas que la padecen necesitan apoyo y tratamiento [1 pantalla]. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/news/notes/2012/
mental_health_day_20121009/es/
2. Campo-Arias A, Ayola-Castillo C, Peinado-Valencia H, Amor-Parra M, Cogollo Z. Escala de Edinburgh para depresión posparto: consistencia interna
y estructura factorial en mujeres embarazadas de Cartagena, Colombia. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología 2007; 58: 277-283.
3. Zaconeta A., Dominguez L, França S. Depresión postparto: prevalencia de test de rastreo positivo en puérperas del hospital universitario de
Brasilia, Brasil. Revista Chilena de Obstetricia y Ginecología. 2004; 69(3):209-213
4. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4a ed. revised (DSM-IV-TR). Washington: American
PsychiatricPress; 2002
5. Costas M, Fornieles D, Botet M, Boatella C. Evaluación psicométrica de la Escala de Brazelton en una muestra de recién nacidos españoles.
Psicothema. 2007; 19(1)140-9
6. Chaudron LH, Kitzman HJ, Peifer KL, Morrow S, Perez L, Newman MC. Prevalence of maternal depressive symptoms in low-income Hispanic
women. J Clin Psychiatry 2005; 66:418-23.
7.
Escobar J, Pacora P, Custodio N, Villar N. Depresión posparto: ¿se encuentra asociada a la violencia basada en género. Rev. An Fac med, 2009;
70(2):115-8
8. Villegas R, Sáez C, Alarcón L, Avilés, A, Braganza I, Coleman J. Variables posiblemente asociadas a la depresión posparto, según escala de
Edimburgo. Rev. Obstet Ginecol. 2007;67 (3):187-191
9.
Rojas G, Fritsch R, Guajardo V, Rojas F, Barroilhet S, Jadresic E. Caracterización de madres deprimidas en el posparto. Revista Médica Chile. [Revista
en Internet]. 2010. mayo [citado 2014 Jun 29]; 138(5): 536-542. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S003498872010000500002&lng=es.
10. Martínez, M. Eficacia de una breve intervención temprana basada en la evaluación del desarrollo del neonato prematuro: efecto sobre el estrés,
la depresión y las percepciones maternas [Tesis Doctoral]. Barcelona: Universidad Autónoma de Barcelona; 2010.
11. Castillo S, Jiménez C. Estudio descriptivo de las unidades de neonatología de los hospitales de los servicios de salud metropolitanos [Tesis
Maestría]. Chile: Universidad de Chile; 2005.
12. Brundi M, González M, Enríquez D, Larguía A. Contacto piel a piel madre/hijo prematuro. Conocimientos y dificultades para su implementación.
[Revista en Internet] Citado el 29 de Junio de 2014. Disponible en: http://www.sarda.org.ar/Profesionales/Publicaciones/Revista_Sarda/2010/
Revista_del_Hospital_Materno_infantil_Ramon_Sarda 2006. 25(4):159-166
13. Fernández M. Intervención sensorio-motriz en recién nacidos prematuros. Unidad de Kinesiología, Hospital San José. Revista Pediátrica; 2004;1
(1): 19
204
Volumen 18 • No. 4 • Octubre/Diciembre de 2015
FACTORES ASOCIADOS A SÍNTOMAS DEPRESIVOS EN MADRES CON HIJOS HOSPITALIZADOS…
14. Hospital Universitario Donostia, sección de Neonatología. (2011). El bebé prematuro en la sección de neonatología del hospital universitario
Donostia. [Folleto] Balza A, Nekane M. Citado el 14 de octubre de 2012. Disponible en: http://www.osakidetza.euskadi.net/r85sida01/es/
contenidos/informacion/hd_publicaciones/es_hdon/adjuntos/Guia_Bebe_Prematuro_C.pdf
15. Navarro G, García M, Fernández A. Evaluación del estado de ánimo en el puerperio con la escala de depresión postnatal de Edimburgo. International Journal of Clinical and Health Psychology. 2007; 5:305-318. Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=33750206. Fecha
de consulta: 29 de junio de 2014
16. OMS: Organización mundial de la salud [Internet]. [Citado 14 de octubre de 2012]. Sobre regulación de la fertilidad. [Aprox. 2 pantallas]. Disponible en: http://www.minsal.gob.cl/portal/url/item/795c63caff4ede9fe04001011f014bf2.pdf
17. OMS: Organización mundial de la salud [Internet]. [Citado 14 de octubre de 2012]. ¿Hasta qué edad es adecuado alimenta al bebé solo con leche
materna? [Aprox. 2 pantallas]. Disponible en: http://www.who.int/features/qa/21/es/index.html
18. Cortés J. Diez principales causas de embarazo de alto riesgo en el hospital general de Zona No. 1 de la ciudad de Colima en el año 2004. [Tesis
de especialización] México: Facultad de medicina, Universidad de Colima. 2006
Revista Médica Sanitas
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