SOL·LICITUD D`INSCRIPCIÓ AL REGISTRE MUNICIPAL D

Àrea de Territori – Salut Pública
SOL·LICITUD D'INSCRIPCIÓ AL REGISTRE MUNICIPAL D'ANIMALS POTENCIALMENT PERILLOSOS
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO MUNICIPAL DE ANIMALES POTENCIALMENTE PELIGROSOS
Dades de la persona sol·licitant/Datos de la persona solicitante
Nom i cognoms – Empresa de seguretat – Cos de Seguretat / Nombre y apellidos – Empresa de seguridad – Cuerpo de seguridad
DNI/targeta/passaport
Data de naixement/Fecha de nacimiento
Telèfon fix i mòbil/ Teléfono fijo y móvil
__ __/__ __/__ __ ____
Domicili/Domicilio
Núm./Número
Municipi/Municipio
Pis/Piso
Porta/Puerta
CP
Núm. de pòlissa/Nº de póliza
Data de renovació/Fecha de renovación
__ __/__ __/__ __ ____
Dades del gos/datos del perro
Raça (la que figuri a la llibreta sanitària del gos)
Raza (la que figure en la libreta sanitaria del perro)
Núm. identificació microxip
Nº identificación michochip
Data de naixement
Fecha de nacimiento
Finalitat (
__ __/__ __/__ __ __ __
convivència humana,
Esterilització/Esterilización
SI
guarda,
Residència habitual/Residencia habitual
altra (indiqueu-la)
Data/Fecha __ __/__ __/__ __ __
Nom del gos/Nombre del perro
NO
Observacions/Observaciones
Documentació que es presenta adjunta per la inscripció en el Registre municipal:
Documentación que se presenta adjunta para la inscripción en el Registro municipal:
Original i còpia de l’Acreditació de la identificació de l’animal mitjançant microxip
Original y copia de la Acreditación de la identificación del animal mediante microchip
Original i còpia de la Certificació de sanitat animal/ Original y copia de la Certificación de sanidad animal
Sol·licito la inscripció al Registre Municipal d’animals potencialment perillosos d’acord amb el Reial decret 287/2002,
de 22 de març, que desplega de la Llei 50/1999, de 23 de desembre, sobre règim jurídic de la tinença d’animals considerats
potencialment perillosos i el Decret 170/2002, d’11 de juny, sobre mesures en matèria de gossos considerats potencialment
perillosos.
Sol·licito la inscripción en el Registro Municipal de animales potencialmente peligrosos de acuerdo con el Real decreto 287/2002, de 22 de
marzo, que desarrolla la Ley 50/1999, de 23 de diciembre, sobre régimen jurídico de tenencia de animales considerados potencialmente
peligrosos y el Real decreto 170/2002, de 11 de junio, sobre medidas en materia de perros considerados potencialmente peligrosos.
Data/Fecha
__ __ / __ __ / __ __ __ __
Signatura del/la sol·licitant
Firma del/la solicitante