Sol·licitud de renovació de llicència
per a la tinença i conducció de gossos
potencialment perillosos
Registre d’entrada
Dades de la persona sol·licitant
Nom i cognoms
DNI
Adreça
Núm.
Municipi
Codi postal
Província
Pis
Porta
Telèfon
Dades del gos
Nom
Raça
Data de naixement
Núm Microxip
Adreça de la residència habitual
Municipi / Província
Codi postal
Documentació que s’adjunta:
Fotocòpia del DNI, passaport o carnet de conduir.
Certificat de capacitat física i aptitud psicològica.
Acreditació d’haver formalitzat una assegurança de responsabilitat civil que inclogui les dades d’identificació de l’animal i amb una
cobertura de danys a tercers no inferiors a 150.253 euros.
Còpia del rebut de pagament de la pòlissa de l’assegurança de responsabilitat civil.
Acreditació de la identificació del gos mitjançant microxip.
Declaració jurada de no haver estat sancionat per infraccions greus o molt greus previstes en la Llei 50/1999, de 23 de desembre, sobre
règim jurídic de la tinença d’animals potencialment perillosos.
Documentació que sol·licitarà d’ofici l’administració local
Certificat d’antecedents penals.
Sol·licito que hem sigui renovada la Llicència per a la tinença i conducció de gossos potencialment perillosos
Barberà del Vallès,_______ d____________________ de 20___
Signatura de la persona sol·licitant
Sra. Alcaldessa de l’Ajuntament de Barberà del Vallès
D’acord amb la Llei 15/1999, del 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal, s’informa a la persona interessada que les dades facilitades seran incloses en
el fitxer automatitzat del Registre General de documents de l’Ajuntament de Barberà del Vallès i que poden ser objecte d’inclusió en altres fitxers automatitzats municipals
per fer-ne el tractament informàtic. Així mateix, s’informa a la persona interessada de la possibilitat d’exercir els drets d’accés, rectificació, cancel·lació i oposició, en els
termes inclosos a la legislació vigent, mitjançant escrit adreçat a qualsevol de les Oficines d’atenció ciutadana d’aquest Ajuntament.
0
