autorización para cobro de prima por medio de tarjeta de crédito o

P-JGP-01-R-22-V1
AUTORIZACIÓN PARA COBRO DE PRIMA POR MEDIO DE
TARJETA DE CRÉDITO O DEBITO
FECHA _________________________
CONTRATO _________________________
Por este medio yo, _________________________, autorizo a Seguros Universales, S.A. a cargar
en forma mensual el cobro de la prima de la póliza que se emita en consecuencia de la solicitud
número _________________________, póliza número _________________________ en mi tarjeta
de _________________________ con numero _________________________, fecha de vencimiento
_________________________ los dias _________________________ de cada mes, por el monto de
Q. _________________________ en letras _________________________
Por este medio autorizo al emisor de la tarjeta arriba identificada, a pagar el total indicado en este
documento y me obligo a pagar al emisor este total más los cargos autorizados por el contrato que
regula el uso de la misma.
__________________________
Firma tarjeta-habiente