autorización para cobro de prima por medio de tarjeta de crédito o
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P-JGP-01-R-22-V1 AUTORIZACIÓN PARA COBRO DE PRIMA POR MEDIO DE TARJETA DE CRÉDITO O DEBITO FECHA _________________________ CONTRATO _________________________ Por este medio yo, _________________________, autorizo a Seguros Universales, S.A. a cargar en forma mensual el cobro de la prima de la póliza que se emita en consecuencia de la solicitud número _________________________, póliza número _________________________ en mi tarjeta de _________________________ con numero _________________________, fecha de vencimiento _________________________ los dias _________________________ de cada mes, por el monto de Q. _________________________ en letras _________________________ Por este medio autorizo al emisor de la tarjeta arriba identificada, a pagar el total indicado en este documento y me obligo a pagar al emisor este total más los cargos autorizados por el contrato que regula el uso de la misma. __________________________ Firma tarjeta-habiente
