Manejo diagnóstico

en el domicilio
Manejo diagnóstico
y terapéutico de las úlceras
cutáneas crónicas infectadas
M. Paula Fernández Sarratea
Servicio de Microbiología. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife.
Exploración física
Una úlcera cutánea es una solución de
continuidad en la piel que involucra a la
epidermis y a la dermis, con una escasa
capacidad de cicatrización. Su manejo
en la práctica clínica debe combinar
medidas terapéuticas con procedimientos
diagnósticos, requiriendo en muchos casos
un abordaje multidisciplinar.
U
na úlcera cutánea (UC) es una solución de continuidad en la piel que involucra al menos a la
epidermis y a la dermis, y que se caracteriza por
presentar una escasa o nula capacidad de cicatrización
mientras se mantenga la causa que la ha ocasionado.
Las UC no sólo constituyen un serio problema físico,
sino también psicológico ya que merman considerablemente la calidad de vida de los enfermos, afectan a la
esfera económica incrementando los costes sanitarios
derivados de su atención y representan un problema
social.
Su manejo en la práctica clínica debe combinar, desde
el principio, medidas terapéuticas con procedimientos
diagnósticos, requiriendo en muchos casos ser contempladas desde un punto de vista multidisciplinar.
Valoración de una ulcera cutánea
Anamnesis
Ante un paciente con una UC debe realizarse una historia clínica detallada y completa que comprenda los
antecedentes personales y familiares, los factores de
riesgo (obesidad, dislipemia, diabetes mellitus, historia
de varices y/o flebitis, cardiopatía, claudicación intermitente, etc.), el tiempo de evolución y las características
de la lesión, así como la presencia de síntomas sistémicos asociados que nos podrán orientar inicialmente.
Se valorará la localización y el número de lesiones, la
forma, el tamaño, las características de los bordes y de
la base de la úlcera, la existencia de secreción, exploración de pulsos arteriales y la presencia de otras lesiones
cutáneas. Además deberá realizarse una exploración física general. Todo esto será de gran interés para encauzar el diagnóstico y solicitar las pruebas complementarias de manera dirigida.
Pruebas complementarias
Cuando se sospeche una causa alternativa u otro tipo de
condición asociada deberán realizarse las pruebas complementarias pertinentes según la sospecha clínica (estudio de coagulación, determinación de crioglobulinas,
cultivos microbiológicos, pruebas serológicas, prueba
de la tuberculina, estudios digestivos, etc.). Ante una
úlcera crónica que no cicatrice se deberá realizar una
biopsia para descartar la existencia de neoplasia o de
otra enfermedad subyacente.
La clave del éxito del tratamiento así como de la prevención de las complicaciones y posteriores recurrencias radica en realizar un abordaje global para lo cual es
necesario conocer la etiología de la úlcera y los factores
predisponentes del paciente.
Mecanismos etiopatogénicos
implicados
Las UC pueden producirse por mecanismos muy variados e incluso a veces desconocidos. Por lo general subyace una alteración vascular, de causa arterial o venosa,
siendo las úlceras vasculares (UV) las de primera importancia ya que representan la mayoría de las UC crónicas.
También tienen una elevada prevalencia las UC causadas
por alteraciones arteriales y neuropáticas secundarias a
diabetes mellitus. La clasificación de las UV y diabéticas
según el mecanismo etiopatogénico así como la semiología de cada una de ellas se recogen en la tabla 1.
Otro grupo relevante lo constituyen las úlceras por
presión (UPP) las cuales tienen un origen isquémico
producido por una presión constante sobre un plano o
prominencia ósea, pudiendo afectar incluso al músculo
www.jano.es | enero 2011
07-dom00177ulceras.indd 61
61
11/1/11 12:30:40
en el domicilio
Manejo diagnóstico y terapéutico de las úlceras cutáneas crónicas infectadas
M.P. Fernández Sarratea
Tabla 1
Etiología y semiología de las úlceras vasculares y diabéticas
Úlceras cutáneas
Úlceras vasculares
Etiología
Signos
Úlceras diabéticas
Arteriosclerosis
obliterante
Insuficiencia arterial
Insuficiencia venosa
Neuropática
Arteriosclerosis obliterante
Elevación de la
presión venosa
Traumatismos repetidos en
áreas insensibles
Insuficiencia arterial
Fondo necrótico y negruzco,
secas.
Base de coloración
amarillenta y sucia,
aspecto húmedo
Úlceras profundas de
bordes hiperqueratósicos
Úlcera de fondo
amarillento
Pulsos periféricos abolidos
Eccema
Tendencia a la fistulización
Escaso tejido de
granulación
Frialdad de la extremidad
Dermatitis
Osteomielitis subyacente
Gangrena seca
Palidez
Pigmentación
cutánea
Atrofia anejos cutáneos
Varices
Microangiopatía
Autoamputación
Linfedema
Síntomas
Claudicación intermitente
Prurito
Indolora
Parestesias
Dolor intenso
Parestesias
Localización: dedos de los
pies, talón y plantas
Calambres
Localización: zonas acras de
los dedos, eminencias óseas,
talón maléolos y zonas de
fricción
Pesadez
Fatiga
Discreto dolor
Dolor
Localización: 1/3
distal pierna cara
interna y región
premaleolar
Localización: punta de
los dedos, interdigitales
y zonas de presión
y al hueso (tabla 2). Por último, cabe mencionar un grupo de UC misceláneas que engloba a aquellas que se
producen como consecuencia de mecanismos patológicos diferentes a los hasta ahora mencionados (inmunológicos, infecciosos, hematológicos, neoplasias, por
agentes externos, metabólicos).
Lo que se debe evitar:
la infección como complicación
La integridad de la piel constituye la primera línea de
defensa física del organismo frente a la invasión microbiana. Las UC ofrecen un nicho ecológico ideal para la
proliferación de diversos tipos de microorganismos.
La infección es la complicación más frecuente en
cualquier tipo de UC crónica y debe sospecharse ante
la aparición de los signos característicos (elevación de
la temperatura local, eritema, edema y dolor). Ocurre
como consecuencia de la pérdida de la integridad cutánea, así como por las modificaciones tisulares producidas por la hipoxia tisular y por la contaminación desde
zonas contiguas altamente colonizadas.
62
Tabla 2
Características de las úlceras
por presión
Úlceras por presión
Factores predisponentes
Inmovilización prolongada
Localización
Zonas de presión: sacro, tuberosidades isquiáticas,
talones
Grados
I. Afectación epidérmica (eritema)
II. Afectación dérmica (flictenas)
III. Afectación hipodérmica (escara), tejido adiposo,
músculo, tendones, ligamentos, periostio.
IV. Osteomielitis
Tanto en las UV como en las UPP la etiología de las infecciones es polimicrobiana. Staphylococcus aureus es
el microorganismo que se aísla con mayor frecuencia,
aunque los bacilos gramnegativos tipo enterobacterias
y los microorganismos anaerobios juegan un papel im-
enero 2011 | www.jano.es
07-dom00177ulceras.indd 62
11/1/11 12:30:41
en el domicilio
Manejo diagnóstico y terapéutico de las úlceras cutáneas crónicas infectadas
M.P. Fernández Sarratea
Tabla 3
Microorganismos implicados en la infección de las úlceras del pie diabético
Tipo de infección
Etiología
Frecuencia
Infección leve
(celulitis, paroniquia, abscesos
superficiales, úlceras crónicas con
infección aguda)
Cocos grampositivos aerobios (SBH, Staphylococcus aureus)
80-90%
Bacilos gramnegativos (enterobacterias)
10-20%
Anaerobios (Peptoestreptococcus spp.)
< 1%
Polimicrobiana
99%
Aerobios (S. aureus, SCN, Enterococcus spp.,
enterobacterias, Pseudomonas spp.)
66%
Anaerobios (Peptoestreptococcus spp. y Bacteroides spp.)
33%
Infección moderada/grave
(celulitis grave, fascitis necrosante,
abscesos profundos, afectación
osteoarticular)
SBH: estreptococos ß hemolíticos; SCN: estafilococos coagulasa negativos.
portante. El diagnóstico de infección en estos 2 tipos
de úlceras se fundamenta exclusivamente en la aparición de los signos clásicos, sin embargo, estos signos
suelen existir en ausencia de infección ya que se trata
de lesiones en estado de inflamación crónica.
La infección en las UPP son poco frecuentes en las
de grado I y II (superficiales) pero el riesgo aumenta en
las de grado III y IV (profundas). Debe considerarse que
una UPP está infectada cuando no cura a pesar de haber eliminado la presión constante que la produjo.
En cuanto a las infecciones en las úlceras del pie diabético, existen varias clasificaciones para definir la gravedad de la infección. Según la de Karchmer-Gibbson
(1994) se distinguen: infección leve, infección moderada e infección grave.
Infección leve
Celulitis de menos de 2 cm de extensión y úlceras superficiales que sólo afectan a la epidermis y a la dermis.
No representan un riesgo para la extremidad. Se tratan
en régimen ambulatorio.
Infección moderada
Celulitis más extensa y úlcera profunda que puede causar osteomielitis. Requieren ingreso hospitalario. La coexistencia de osteomielitis es frecuente.
Infección grave
Celulitis masiva, abscesos profundos y fascitis necrosante, que ponen en riesgo la vida del enfermo. Requieren
ingreso hospitalario, instauración rápida de tratamiento
sistémico y cirugía urgente.
Los microorganismos implicados en las infecciones del
pie diabético se describen en la tabla 3. Habitualmente, las infecciones graves del pie diabético se asocian a
repetidos ciclos de tratamiento antibiótico y hospitalización, por tanto, el riesgo de asociarse a microorganismos
multirresistentes es elevado. Esto conlleva un aumento
de la morbimortalidad, así como de la duración de la estancia hospitalaria y de los costes del tratamiento.
Tanto la enfermedad vascular periférica como los
trastornos inmunológicos tienen un papel secundario
en el desarrollo de infección en el pie diabético, siendo
la presencia de ulceración secundaria a neuropatía periférica el mayor factor predisponente.
Recomendaciones para una adecuada
toma de muestras
El diagnóstico microbiológico se reserva para los casos
en los que haya habido mala respuesta a tratamientos
antimicrobianos previos o úlceras de larga evolución
que no cicatrizan dentro de un período razonable ante
el riesgo de extensión de la infección (aparición de celulitis, osteomielitis o bacteriemia).
Para un correcto diagnóstico microbiológico de la infección, es de crucial importancia la recogida de muestras de buena calidad. La muestra debe tomarse de una
zona representativa de la infección y debe evitarse, en
lo posible, la contaminación con la flora habitual de la
piel. Para esto es recomendable seguir las siguientes
directrices:
– No se deben tomar muestras de lesiones que no presenten signos de infección.
– Se recomienda tomar la muestra para cultivo antes de
iniciar un tratamiento antimicrobiano empírico. Si la infección es leve y previamente se han administrado antibióticos los cultivos pueden ser innecesarios.
– La toma de la muestra debe ir precedida de la limpieza
y desinfección de la zona. En biopsias y heridas cerradas
se recomienda desinfectar la piel con clorhexidina al 2%
o etanol de 70º para, seguidamente, pintar con povidona yodada al 10%, dejar secar y eliminar el yodo con
www.jano.es | enero 2011
07-dom00177ulceras.indd 63
63
11/1/11 12:30:41
en el domicilio
Manejo diagnóstico y terapéutico de las úlceras cutáneas crónicas infectadas
M.P. Fernández Sarratea
Tabla 4
Antimicrobianos de uso empírico recomendados en las infecciones del pie diabéticoa
Antimicrobiano
Infección leve
Infección moderada
Infección grave
Vía oral
Vía oral o parenteral
Vía intravenosa
Cloxacilina
Sí
...
...
Clindamicina
Sí
...
...
Cefalexina
Sí
...
...
Cotrimoxazol
Sí
Sí
...
Amoxicilina/ácido clavulánico
Sí
Sí
...
Levofloxacino
Sí
Sí
...
Cefoxitina
...
Sí
...
Ceftriaxona
...
Sí
...
Linezolidb
...
Sí
...
Daptomicinab
...
Sí
...
Ertapenem
...
Sí
...
Cefuroxima ± metronidazol
...
Sí
...
Piperacilina/tazobactam
...
Sí
Sí
Levofloxacino o ciprofloxacino + clindamicina
...
Sí
Sí
Imipenem
...
...
Sí
Vancomicinab + ceftazidima (± metronidazol)
...
...
Sí
El tratamiento antimicrobiano definitivo se debe instaurar según los resultados de los cultivos microbiológicos y datos de sensibilidad. Sólo
linezolid está aprobado específicamente por la Food and Drug Administration para infecciones en el pie diabético.
b
En infecciones causadas por S. aureus resistente a meticilina.
a
etanol antes de tomar la muestra. En heridas abiertas se
recomienda eliminar el material necrótico y los tejidos
desvitalizados y lavar a chorro con suero salino estéril.
– Se recomienda tomar una muestra de tejido viable infectado y no de restos superficiales.
– Se recomienda recoger más de una muestra de diferentes zonas de la úlcera y también desbridar los restos de
tejido necrótico.
– En general, no se recomienda tomar muestras obtenidas de trayectos fistulosos ni muestras superficiales de
la úlcera ya que la microbiota aislada puede no reflejar
exactamente lo que ocurre en la profundidad.
– Las muestras de tejido y las obtenidas por aspiración
son las que presentan mayor rentabilidad diagnóstica
desde el punto de vista microbiológico.
– Cuando exista infección grave o repercusión sistémica
se recomienda extraer hemocultivos.
– En las úlceras del pie diabético el aislamiento de Pseudomonas aeruginosa puede representar únicamente
colonización superficial de la herida, excepto en el caso
de osteomielitis o afectación del calcáneo.
64
Manejo terapéutico de la ulcera
cutánea infectada
Cuando existen signos de infección está recomendado
el uso de antibioticoterapia sistémica. Es importante
destacar que muchos expertos y la mayoría de las guías
de práctica clínica basadas en la evidencia desaconsejan su uso rutinario en forma tópica para evitar la colonización con microorganismos resistentes y las reacciones
de hipersensibilidad. La elección del antibiótico debe
realizarse en función de los microorganismos más probables y del patrón de resistencias locales.
Todas las UPP están contaminadas por bacterias lo
cual no se traduce en infección. En la mayor parte de los
casos una limpieza y desbridamiento eficaz imposibilita
que la colonización bacteriana progrese a infección clínica. Si transcurrido un plazo entre 2-4 semanas la úlcera no evoluciona favorablemente o continúa con signos
de infección local, deberá implantarse un régimen de
tratamiento antibiótico empírico o dirigido si se dispone de antibiograma.
enero 2011 | www.jano.es
07-dom00177ulceras.indd 64
11/1/11 12:30:41
en el domicilio
Manejo diagnóstico y terapéutico de las úlceras cutáneas crónicas infectadas
M.P. Fernández Sarratea
En las úlceras infectadas del pie diabético la elección
del tratamiento antibiótico empírico inicial depende de
la gravedad de la infección. El uso de antimicrobianos
tópicos se recomienda sólo para infecciones superficiales leves. Las infecciones moderadas que no han
recibido antibioticoterapia pueden ser tratadas en el
domicilio con antibióticos orales activos frente a cocos
grampositivos aerobios, reservándose los de amplio
espectro para las infecciones graves. El tratamiento
definitivo se instaurará en función de los resultados de
los cultivos, de la sensibilidad antimicrobiana y de la
respuesta clínica inicial al tratamiento empírico. El tiempo de administración recomendado es de 1-2 semanas
para infecciones leves prolongándose de 2-4 semanas
para infecciones moderadas/graves. En la tabla 4 se exponen los regímenes antibióticos sugeridos por la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas según
la gravedad de la infección.
El tratamiento ideal de una UC infectada es multidisciplinario. La implicación de un equipo de especialistas
(internista, microbiólogo, endocrinólogo, cirujano vascular y traumatólogo, etc.) con otro de atención primaria, tanto personal médico como de enfermería, resulta
esencial.
J
A TENER EN CUENTA
l Toda
úlcera cutánea crónica es susceptible
de infectarse si no se realiza un abordaje
diagnóstico y terapéutico precoz.
l Su
manejo en la práctica clínica debe combinar,
desde el principio, medidas terapéuticas con
procedimientos diagnósticos, requiriendo en
muchos casos ser contempladas desde un punto
de vista multidisciplinar.
l Es
fundamental realizar una valoración
integral del paciente que incluya una
anamnesis detallada, una exploración física
general completa, así como las pruebas
complementarias pertinentes según la sospecha
clínica.
l El
diagnóstico microbiológico se reserva para
los casos en los que haya habido mala respuesta
a tratamientos antimicrobianos previos, úlceras
de larga evolución que no cicatrizan dentro
de un período razonable, y ante el riesgo de
extensión de la infección.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
Burillo A, Moreno A, Salas C, Palacios J. Diagnóstico
microbiológico de las infecciones de piel y tejidos blandos.
Procedimientos en Microbiología Clínica. 2006. SEIMC.
Disponible en: http://w.w.w.seimc.org
Guidelines for Diabetic Foot Infections. Diagnosis and Treatment of
Diabetic Foot Infections. CID. 2004:39.
Reddy M, Gill SS, Kalkar SR, Wu W, Anderson PJ, Rochon, PA.
Treatment of Presure Ulcers. JAMA. 2008;300:2647-62.
www.jano.es | enero 2011
07-dom00177ulceras.indd 65
65
11/1/11 12:30:41