Español

SUBJETIVIDAD Y PROCESOS COGNITIVOS, 2009
Pág. 183-197
AUTOLESIONES MEDIANTE CORTES
REITERADOS EN PIEL
SELF-INJURIES INFLICTED BY RECURRENT SKIN CUTS
Delia Scilletta*
Resumen
Este trabajo intenta dar cuenta del proceso interrogativo, guiado por conceptos teóricos del psicoanálisis, que condujo al producto de una muestra que forma parte de
una investigación, cuyo objetivo es el estudio de los procesos psíquicos que anteceden
a los momentos en los cuales se producen las autolesiones mediante cortes en piel. Se
describirán en primera instancia las características del estudio, las estrategias seguidas para su realización y los motivos por los cuales se decidió la elección de caso
único. Se construirá luego una reseña de algunos datos significativos de la historia de
una paciente que se autoinflige cortes en piel. A continuación se expondrá la muestra
constituida por la síntesis de diez sesiones terapéuticas de dicha paciente. Se efectuará
una breve descripción del método utilizado para el análisis del material, el algoritmo
David Liberman (ADL), se plantearán luego las preguntas que orientaron el desarrollo
de la muestra, el procedimiento y los criterios seguidos para el recorte de la misma.
Se definirá qué se entiende por escena de corte, ya que la misma sirvió para localizar
el material y qué se interpreta por antecedentes. Posteriormente se realizará el análisis
de las mismas y se discutirán los resultados obtenidos y, por último, se presentarán algunas conclusiones provisorias debido a que la muestra forma parte de una investigación en curso.
Palabras claves: cortes autoinfligidos, Algoritmo David Liberman (ADL), procesos
psíquicos, pulsiones, defensas.
Summary
This paper intends to give an account of the interrogative process, guided by theoretical
concepts of psychoanalysis, that led to the product result of a sample that is a part of
a research, the purpose of which is the study of the psychic processes that precede the
times when the self injuries are caused by means of skin cutting. Firstly, the
characteristics of this study, the strategies followed for its execution and the reasons
for choosing only one case will be described. Then, a brief summary of some significant
data on the case of a patient who self-harms by skin-cutting will be included.
Following, the sample made up by the synthesis of ten therapeutic sessions of said
patient will be detailed. A brief description of the David Liberman Algorithm (DLA)
method used for the analysis of the material will be made. Later, the questions that
* Licenciada en Psicología Clínica UBA. Se desempeña en el área Clínica del Hospital de Emergencias Psiquiátricas Torcuato de Alvear. Cursó la Maestría en Problemas y Patologías del Desvalimiento UCES. Docente de UCES. Dirección: Av. Rómulo Naón 3201 Dto. “C” (C1430ZAD), Ciudad de Buenos Aires,
Argentina. E-mail: [email protected]
“2009, 13”
183
SUBJETIVIDAD Y PROCESOS COGNITIVOS, 2009
Pág. 183-197
guided the development of the sample as well as the proceedings and the criteria that
were followed for its reduction will be posed. What is understood as cutting scenes
will be defined, since said scenes were useful to locate the material and what is
interpreted as antecedents. Later on, they will be analyzed and the obtained results
will be discussed; and, lastly, some provisional conclusions will be introduced as the
simple forms part of an ongoing research.
Key words: self injured (SI), David Liberman Algorithm (DLA), psychic processes,
drives, defenses.
Introducción
El objetivo de este trabajo es dar cuenta del proceso interrogativo, que condujo al producto de una muestra que forma parte de una investigación cuyo objetivo es el estudio
de los procesos psíquicos que anteceden a los momentos en los cuales se producen las
autolesiones mediante cortes en piel.
Se describirán para ello, en primer lugar, las características del estudio, las estrategias
seguidas para su realización y los motivos por los cuales se decidió la elección de caso
único. Se construirá luego una reseña de algunos datos significativos de la historia de
una paciente que se autoinflige cortes en piel. Se expondrá, a continuación, la muestra
constituida por la síntesis de diez sesiones terapéuticas de dicha paciente. Se efectuará
una breve descripción del método utilizado para el análisis del material, el algoritmo
David Liberman (ADL), se plantearán luego las preguntas que orientaron el desarrollo
de la muestra, el procedimiento y los criterios seguidos para el recorte de la misma. Se
definirá qué se entiende por escena de corte y qué se interpreta por antecedentes. Se
realizará el análisis de las mismas y se discutirán los resultados obtenidos y, por último,
se presentarán algunas conclusiones provisorias debido a que la muestra forma parte
de una investigación en curso.
Características de la investigación
Este estudio es de tipo exploratorio ya que si bien existe bibliografía relacionada con
la temática, es la primera vez que se aplica un método psicoanalítico al discurso de
pacientes que se autolesionan. Su diseño no es de naturaleza experimental dado que el
estudio se realiza sin la manipulación deliberada de las variables intervinientes; es
transversal debido a que la recolección de datos se realizó en un solo momento; y por
último, es descriptivo porque se propone describir las variables y analizar su incidencia
e interrelación. Las unidades de análisis son los relatos del discurso evidenciados en
la muestra.
Estrategias de investigación
Maldavsky (2008) ha realizado un exhaustivo análisis de la estrategia de investigación
en psicoanálisis y pone en evidencia diferentes criterios utilizados por Freud a lo largo
de sus estudios. Por ejemplo, la reunión de varios pacientes por un rasgo (o sea, hallar
lo común en pacientes con una misma estructura clínica). Ese rasgo común puede ser
la organización psicopatológica de un paciente como cuando Freud estudió las zoofobias infantiles (1909 y 1918).
184
“2009, 13”
SUBJETIVIDAD Y PROCESOS COGNITIVOS, 2009
Pág. 183-197
Así es que en relación a los diferentes modos de agrupar materiales clínicos puede decirse que uno de los criterios utilizados por Freud, fue la investigación de un rasgo
común, la zoofobia infantil, a partir del estudio de un caso único, en un niño (1909) y
en un adulto (1918) a partir de una construcción.
Otro criterio de agrupamiento de casos ligado a la organización psicopatológica es el
que realiza Freud, (1915) cuando reúne diversas estructuras, a partir de un componente
común, con el objeto de detectar las “diferencias finas” entre las formaciones preconscientes de la esquizofrenia y otras estructuras psicopatológicas. Para ello tomó lo
común, la fantasía inconciente universal de castración, y descubrió las diferencias de
cada una de las manifestaciones a partir de la forma diversa en la cual cada una la expresaba.
Un procedimiento diferente fue la reunión de casos a partir de una fantasía ya no universal, como la de castración, sino general (alucinación, trasgresión, rasgo de carácter),
con el fin de investigar ciertos aspectos de los procesos psíquicos, por ejemplo, la fantasía “pegan a un niño” (1919), destacando que la misma fantasía inconciente masoquista puede conducir a diferentes desenlaces tales como delirio, perversión, rasgos
de carácter.
También agrupó varios casos con breves descripciones clínicas y textos literarios para
trabajar, por ejemplo, la envidia y conciencia moral (1916). Un último ejemplo para
esta breve descripción es el agrupamiento que realizó con el objeto de mostrar lo
común a algunas manifestaciones y también sus diferencias, la eficacia de lo inconciente y los mecanismos que permiten el pasaje desde los procesos inconcientes a su
manifestación (1900, 1901, 1905).
La singularidad de un caso
Para la investigación clínica de un mismo caso Freud apeló a diversas comparaciones,
por ejemplo, de escenas narradas (un sueño, y un relato actual) o narradas y desplegadas en sesión en las cuales contrasta dos niveles de análisis: los vínculos extratransferenciales con los transferenciales (1905).
Estas estrategias de investigación le permitieron avanzar en diversos terrenos tales
como los rasgos comunes y las diferencias específicas de las diversas estructuras clínicas; el estudio de procesos psíquicos infantiles y la predisposición a determinado
desenlace patológico en el adulto; el contraste entre escenas relatadas o entre escenas
que el paciente relata con otras que despliega en sesión. De este modo se pone en evidencia no solo los procesos psíquicos comunes sino también y, como objetivo más preciso, dar cuenta de la singularidad de cada caso en particular.
La falta de representatividad científica de los resultados obtenidos en el estudio de
caso único ha sido motivo de múltiples críticas debido a que no está avalado como los
arrojados en el estudio de un gran número de pacientes. Sin embargo esto ha sido cuestionado por otras disciplinas como la neurología debido a la necesidad de estudiar la
singularidad de cada caso del mismo modo que en la actividad clínica psicoterapéutica.
“2009, 13”
185
SUBJETIVIDAD Y PROCESOS COGNITIVOS, 2009
Pág. 183-197
La intención de la construcción de esta muestra para su posterior análisis es encarar algunos interrogantes psicopatológicos y estudiar los procesos psíquicos que caracterizan
un caso en particular, a través del estudio de las pulsiones y el estado y tipo de defensas
en juego, (tanto funcional como patógeno).
Partiendo entonces de esta base psicoanalítica se ha seleccionado para la muestra de
este estudio la singularidad de un único caso de una paciente, de 31 años de edad, internada en un hospital neuropsiquiátrico debido a que se autoinflige daños en piel (antebrazos). Respondiendo al objetivo de la investigación, o sea, explorar los procesos
psíquicos que anteceden a los cortes autoinfligidos, se ha focalizado para el recorte de
la muestra la observación de este rasgo distintivo (cortes autoinfligidos) y de los momentos previos (antecedentes).
Breves relatos significativos de la historia
Lorena sufre una violación a los 18 años. Le gustaba un chico, en uno de sus encuentros
él fingió estar descompuesto y ella le creyó, estuvieron juntos, él la agarró, ella no quería y pasó lo que pasó. Al otro día se levantó como si nada hubiera ocurrido. De la violación no dijo nada para que no perdieran la confianza en ella, por temor a que no le
crean, a que piensen que ella mentía. Ya no confía en nadie. Se siente culpable por
haber sentido atracción por alguien y haber confiado.
Su padre era alcohólico, siempre tomaba mucho durante la noche, hasta la madrugada.
Vivía cayéndose, se golpeó la cabeza dos o tres veces. Cuando Lorena tenía 28 años,
pocos días antes de morir y estando con la traqueotomía respiratoria, su padre dijo que
había que hacer algo con Lorena porque vivía siempre alcoholizada y ella tomaba pero
no vivía alcoholizada. Lorena se sentó sobre la mesada y se largó a llorar con mucha
bronca hacia ella misma, hacia todos. Su madre estaba presente pero no lo recuerda.
Siendo Lorena pequeña permanece al cuidado de unos tíos debido a que su madre debió
ser internada por su alcoholismo. Tiene solo un vago recuerdo, pero no quiere hablar de
este tema con su madre por temor a una reacción, a un posible enojo y a que no le hable
más ya que quedaría huérfana de padre y madre y no toleraría una pérdida más.
Muestra
Esta muestra es un recorte de la síntesis de las diez sesiones que forman parte del tratamiento que Lorena realizó durante la internación. Está constituida solo por los relatos
que se relacionan con los antecedentes de los cortes y las ideas de cortarse (previa a
un corte efectuado luego) quedando conformada, por consiguiente, por tres relatos:
A. Antecedentes de los primeros cortes
B. Antecedentes de las ideas de cortarse
C. Antecedentes del corte realizado en la sala de internación
186
“2009, 13”
SUBJETIVIDAD Y PROCESOS COGNITIVOS, 2009
Pág. 183-197
A. Antecedentes de los primeros cortes
Lorena relata que el 31.12.06 se pelea con su hermano Iván en el pueblo de donde es
oriunda, él le dijo que era una borracha y la vergüenza de la familia, esas cosas se le
pegaron, esas palabras quedaron en su cabeza. Más saliendo recién de la muerte del
padre, fue duro, hace dos años y pico que viene con estas cosas. Desde que falleció el
padre Daniel, hermano mayor, empezó a ocupar su lugar. Viene a la Capital a vivir a
su casa, él vivía en pareja con Alan. Al poco tiempo este le dice que se va a tener que
ir para evitar peleas en la pareja.
En consecuencia, en mayo de 2007 se va por primera vez a vivir sola. Daniel, preocupado por el estado de Lorena, le mandaba todo el tiempo mensajes de texto. Ella tenía
un despelote en la cabeza que no podía ordenar, un desorden. Tantas cosas le habían
pasado que le carcomían la cabeza, por ejemplo, considerarse una borracha, empezar
a tomar a la noche, todo eso era difícil de sobrellevar. Se dice que a esa hora baja el
sol y se deja de segregar melatonina, no sabe, la tardecita para ella era mortal. El hecho
de no soportar una broma es estar totalmente mal, siempre tomárselo como que se lo
decían en serio. Todas las cosas que le decían las tomaba a mal. Por ejemplo, ser una
pesada de mierda le carcomía, empezaba a pensar en algo y terminaba dándose manija,
¿tan pesada? y por qué de mierda, borracha y con los insultos de Iván qué tanto mal le
hicieron, se terminaba haciendo bolsa.
En junio Lorena estaba muy mal, se corta por primera vez. Daniel estaba tan preocupado que no podía dormir, ella le decía que sí, que estaba bien y por dentro estaba pensando cualquier cosa, le estaba mintiendo, lo hacía para no preocuparlo, al final terminó
haciendo más grande la cosa. Le falló un montón de veces a su hermano diciéndole que
estaba bien y no era así, para no amargarlo, o complicarle la vida. Fue una época difícil
para ella, no la estaba pasando bien. Se peleaba con él y furiosa por no poder decirle
nada, se iba a la noche a su casa ya embroncada y no sabe, se tomaba una cerveza y se
cortaba.
B. Antecedentes de las ideas de cortarse
Estando ya internada una compañera de sala, Nati, le dijo que tenía ganas de ahorcarse
pero ella no lo tomó en serio, pensó que lo decía como al pasar, ella no sabía que lo iba
a hacer, no pudo darse cuenta de sus palabras y lo terminó haciendo, Nati intentó suicidarse. Eso le quedó muy adentro, muy marcado. Después no le creyó nada de lo que
le dijo porque ella le preguntó si se iba a ahorcar y Nati respondió que no, que era
mentira. No supo poner distancia a los problemas de ella, los tomaba como suyos. Se
le adhieren las cosas, se le pega todo, se le pegan todas las cosas, se le hacen carne. Se
le hace pesado, denso, tan denso que necesita cortarse para sentir alivio, por sus problemas, terminar con algo ahí, cortarlo. Relacionó esto al alcoholismo, dice tomar
cosas ajenas que no le corresponden como el alcohol. También el insulto de que ella
era la vergüenza de la familia se le hizo tanto carne que lo cree y le hace mucho mal,
o sea, todo lo bueno que tiene se le borra, no puede ver nada bueno de ella misma.
Tenía ganas de irse, no soportaba el encierro, había cosas que le afectaban y estaba
tratando de cortarlas.
“2009, 13”
187
SUBJETIVIDAD Y PROCESOS COGNITIVOS, 2009
Pág. 183-197
Trabajando en una entrevista con su familia el permiso de salida del fin de esa semana
“dura”, en la cual se sintió atada, su terapeuta familiar le dijo el viernes que un vaso
de cerveza sin alcohol podía tomar. Pasó un buen fin de semana, hizo todo bien, no
había tenido ganas ni pensamientos de cortarse, no había tenido esos pensamientos
hacía mucho tiempo. Durante el fin de semana habló con su hermano sobre su deseo
de ir a conocer a un sobrino “postizo”, y la posibilidad de hacerlo la próxima salida.
La angustió la vuelta, no quería volver por lo que había pasado con Nati. Tenía temor
a fallar, a no estar en el momento que la necesitaran. Lorena planteó en la sesión del
lunes su deseo de irse de alta en 15 días. El miércoles dijo de esa sesión (del lunes) que
fue “media fuerte”, con muchos temas y que después estuvo con la doctora a quien le
dijo que había metido la pata con la cerveza que había tomado durante el fin de semana
y ella le dijo que no debía haber tomado, y que “estaba jugando con fuego”. Después
habló con Daniel y con su madre y la retaron. Le contó a su familia lo que le dijo la
doctora para que sepan lo bueno y lo malo que hace. Se empezó a sentir mal, se quería
cortar. Se sentía una porquería por haber hecho lo mismo, haber tomado. No tenía ideas
suicidas, de cortarse, suicidas no, pero quería cortarse para aplacar un poco el dolor que
sentía interno. Dolor y bronca. Esos sentimientos relacionados a los insultos, la atormentaban, estaba al borde de cortarse, no podía dejar de pensar en eso y volvió a pedir
ayuda a residencia. Lo mejor es que pidió ayuda y no se cortó. Debido a que sus ideas
de cortarse persistían y seguía angustiada y llorando y llorando, después de haber sido
vista en cuatro oportunidades por una residente, esta le ofreció la posibilidad de ser contenida. Después que la contuvieron arruinó todo, nunca había llegado al extremo de que
la contengan, nunca la habían contenido. Pensaba que seguía siendo una borracha,
creía todos los insultos vapuleados por su hermano, él tenía razón, es una porquería que
le hace mal a todo el mundo. Pensó en su padre y recordó la escena previa a su muerte
en la cual la acusó de alcohólica. Se acordaba como si fuera ese mismo día. Era la
misma sensación que la que tuvo cuando sentía el impulso de cortarse, cuando lloraba,
con bronca hacia ella misma, hacia todos. Es duro hablar de alguien que ahora está
muerto. Si supiera ahora adónde está estaría contento de que está internada para arreglar su alcoholismo. Luego de la contención persistían las ideas de cortarse y el jefe
de sala le informó de la conveniencia de un pase a guardia, Lorena solicitó a su terapeuta que no se realice el pase, ya estaba mejor. Ahora se había comprometido con el
tratamiento, o eso creía. Quería decir y hacer las cosas bien para no volver a caer, salir
de la internación y que sea una nueva vida.
C. Antecedentes del corte en sala
Estaba angustiada, “atada”, trabajó con su terapeuta un posible permiso de salida para
el fin de semana siguiente. El día posterior a ser contenida por sus ideas de cortarse su
psiquiatra le “cortó” la salida del fin de semana. Por más que buscó ayuda, habló con
residentes y todo, la dejaron sin el permiso de salida, se preguntó “¿para qué hablar?”
Se quedó mal, tomó la medicación de la una, se acostó un rato y empezó a pensar, a
pensar. Después vino la madre y le contó lo que había pasado, esta no le dijo nada. Pobres su madre y hermano, estaban más ilusionados que ella con la salida, haberse mandado una macana así en ese momento, pero bueno, no pudo contener las ideas de
cortarse cuando pidió residentes. Estaba mal y del servicio de enfermería le decían que
tenía mala cara, que hablara con alguno de ellos o pidiera residente. Ella no pidió ayuda ni
a sus compañeras ni a nadie. No quiere llegar a ese extremo de cortarse, pero ese impulso
188
“2009, 13”
SUBJETIVIDAD Y PROCESOS COGNITIVOS, 2009
Pág. 183-197
no lo podía frenar, estaba enojada porque ella dijo, ella habló, trató de hacer las cosas más
o menos bien y le sacaron todos los permisos. Buscó y encontró un vidrio en el patio, lo
guardó en el locker. Pensó que se iba a aliviar la bronca, el dolor de toda esa semana.
Tenía mucha necesidad de cortarse, aparte le costaba mucho estar ahí adentro, le estaba
costando, extrañaba mucho afuera, y no daba más. Había que soportar el tiempo ahí adentro, aguantar, no salir corriendo y huir. Se la mandó callada y se cortó con el vidrio guardado. Le recordó sus primeros cortes posteriores a las peleas con Daniel.
Método Algoritmo David Liberman (ADL)
El algoritmo David Liberman (ADL) es un método de investigación que ha sido diseñado (Maldavsky, 1998, 1999, 2004) con el fin de investigar el discurso desde la perspectiva psicoanalítica freudiana.
Procura detectar las pulsiones y las defensas que se ponen de manifiesto en los discursos, sus variaciones en una o varias sesiones o en fragmentos de ella. Las pulsiones que
detecta son: libido intrasomática (LI), oral primaria (O1), oral secundaria (O2), anal primaria (A1), anal secundaria (A2), fálico uretral (FU) y fálico genital (FG). Puede investigarse no solo el discurso de los pacientes sino también el de los terapeutas, con el
fin de detectar la contribución de la subjetividad en las intervenciones y decisiones
clínicas
Partiendo del supuesto de que las manifestaciones discursivas son un indicio de la estructura del preconsciente, y de que en la misma se evidencia la eficacia de las fijaciones pulsionales y las defensas, se han desarrollado cinco instrumentos, tres de ellos
investigan las pulsiones y dos, la defensa:
1. Un diccionario computarizado para el análisis de las redes de palabras, que permite
comparar los resultados de los respectivos análisis, detectar las pulsiones no desarrolladas en escenas (pero sí en palabras), realizar predicciones, etc. Los análisis
abarcan por un lado los contenidos y por otro los intercambios entre analista y paciente.
2. Dos grillas (una referida a los componentes verbales y otra a los paraverbales) para
las frases,
3. Otra grilla para los relatos. Estos están constituidos por escenas que se han categorizado sistemáticamente.
Respecto del estudio de las pulsiones en frases y relatos, este método cuenta con dos
grillas. En relación con el análisis de los relatos, el programa cuenta con una categorización de las posiciones del relator en las escenas narradas o desplegadas al hablar.
En relación con las defensas, puede decirse que se analizan habitualmente en dos niveles, por un lado, en el de la palabra y sobre todo la frase (nivel transferencial) y, por
otro lado, en el del relato (nivel extratransferencial).
“2009, 13”
189
SUBJETIVIDAD Y PROCESOS COGNITIVOS, 2009
Pág. 183-197
Sin embargo, puede darse un conflicto entre dos criterios de valoración del discurso:
el que da preeminencia a lo numéricamente más insistente, o sea, una valoración estadística y otra que permite organizar de manera coherente al conjunto con un criterio no
numérico sino lógico. Este es el criterio privilegiado debido a lo cual es imprescindible
la detección de una clave que dé coherencia al conjunto complejo.
En cuanto a la construcción de los instrumentos para el análisis de las defensas se
parte del supuesto de que estas son destinos de pulsión (Freud, 1915) ya que a cada
una de ellas les corresponden ciertas direcciones específicas. La investigación de la
defensa en los niveles del relato y de la frase es lo que permite detectar las escenas.
Mientras que el análisis de las mismas facilita la conjetura de las pulsiones eficaces,
la investigación de la posición del hablante allana la inferencia de las defensas en
juego, ya que su sistematización en las escenas que narra el hablante (nivel del relato)
y de los procesos retóricos que emplea (en el nivel de la frase) permite divisar las defensas operantes en la vida cotidiana actual, en la historia infantil y en el curso de la
sesión; también si estas defensas son normales, patógenas, exitosas o fracasadas, o
ambas cosas, o sea, mixtas.
También a partir del análisis del nivel del relato pueden detectarse algunas defensas
secundarias, como las que se presentan en las caracteropatías histéricas, fóbicas y
obsesivas. A través del estudio del nivel de la frase se infieren algunas otras defensas, sobre todo las secundarias a la represión (identificación en las histerias de conversión, desplazamiento y proyección, en las histerias de angustia, anulación y
aislamiento en las neurosis obsesivas).
Los resultados multivariados que arroja reflejan una forma de concebir la dinámica
psíquica, no como estructura unitaria, sino como el producto de la coexistencia entre
varias pulsiones y defensas. Este método propone criterios para determinar las prevalencias relativas en uno y otro tipo de análisis y para hallar una clave que permita
reunir el conjunto en un panorama en que cada parte tenga su lugar, con las jerarquías correspondientes. La misma clave exige, en general, una articulación de los
distintos descubrimientos parciales recurriendo a una fórmula general compleja,
que constituye, en última instancia, la propuesta diagnóstica para ese caso particular
y singular.
Asimismo, es importante destacar su relevancia a la hora de realizar estudios microanalíticos ya que aplicado a breves fragmentos puede obtenerse una amplia variedad y
riqueza de resultados (Maldavsky, 2008).
Procedimiento
Este parece ser el momento, entonces, de centrar el desarrollo en el procedimiento seguido para la selección de esta muestra entendiendo por ello la descripción de los pasos
seguidos para el recorte del material. En un comienzo la muestra de este estudio estaba
constituida por la grabación de diez sesiones terapéuticas que forman parte del tratamiento realizado por la paciente en la sala de internación del hospital neuropsiquiátrico.
190
“2009, 13”
SUBJETIVIDAD Y PROCESOS COGNITIVOS, 2009
Pág. 183-197
Una vez obtenido este repertorio se procedió a la selección del material a investigar.
Una pregunta pertinente es el por qué o el motivo por el cual se eligió este criterio de
selección para el recorte del discurso de la paciente. La respuesta hallada tuvo en cuenta
tres aspectos centrales:
1. El objetivo del presente estudio (procesos psíquicos que anteceden los momentos
de corte).
2. La decisión de estudiarlos a través del análisis del discurso de la paciente, específicamente de sus relatos.
3. Y, como consecuencia del punto anterior, la elección del método ADL para el análisis del relato, (o sea, uno de sus instrumentos como detallamos en el apartado correspondiente al método).
Se seleccionó así, en un primer paso, de todos los relatos que integran las diez sesiones,
solo los referidos a las escenas en las cuales hace referencia al tema de los cortes, entendiendo por escena de corte “La deliberada, auto-infligida destrucción de tejido corporal resultante en daño inmediato, sin intención suicida y con fines que no sean
socialmente sancionados” definición en la que coinciden varios autores (Klonsky, D.;
Muehlenkamp, J., 2007) (SI, por su sigla en inglés, self injured).
Los relatos de las escenas en las que se pone en evidencia el tema de los cortes fueron
consideradas centrales y, a partir de ellas se desprendieron nuevos relatos ya que las
mismas presentan una característica común: pueden subdividirse todas, a su vez, en tres
momentos (Maldavsky, 2009) que corresponden a los antecedentes del episodio, el
momento del corte y, por último, las consecuencias de dicho acto.
Surge en este punto la pregunta por el motivo por el cual se eligió un nuevo criterio ordenador del conjunto, o sea, por qué se optó por seleccionar los relatos de los antecedentes
de los momentos de corte. La respuesta se halló en el proceso interrogativo que originó
el diseño del presente estudio y orientó el recorte de la muestra: qué ocurrió en los momentos previos al corte, o sea, por qué se corta. En consecuencia, el modo de agrupamiento del material clínico fue reunir, más específicamente, solo los antecedentes de
dicho momento, o sea, focalizando la respuesta a la pregunta “qué sucedió antes del momento del corte”. Para ello se buscó en los relatos los episodios en los cuales se ponía en
evidencia el tema de los cortes como centro de las escenas y a partir de allí los relatos ligados a los sucesos anteriores al episodio de corte, o sea, sus antecedentes.
Con el objeto de ordenar el material se apeló al modelo de análisis propuesto por
Maldavsky (2009) que permite organizar un conjunto de historias en una totalidad coherente y sirve como preparación para el ulterior trabajo interpretativo. Este análisis de
los relatos combina dos grandes criterios, el de isotopía y el de temporalidad. El primero de ellos constituye el inicio del análisis al categorizar las narraciones de un paciente según los temas buscando redundancia o complementariedad entre ellas, de este
modo es posible agrupar fragmentos afines con un mismo rasgo en común. El segundo,
“2009, 13”
191
SUBJETIVIDAD Y PROCESOS COGNITIVOS, 2009
Pág. 183-197
el de la temporalidad, sitúa una contigüidad temporal-causal que permite establecer
una secuencia de momentos (A, B, C, D), y quizá, dentro de uno de esos momentos
(por ejemplo el B) una nueva secuencia (1, 2, 3, 4). Este último criterio cronológico supone una relación causal en la cual el primero de los momentos es la causa del segundo.
La muestra quedó así constituida por dos relatos de los antecedentes de los episodios
de cortes y un relato de los antecedentes de ideas de cortarse que culminan en acto. Se
fragmentaron así tres momentos definidos: A- los antecedentes de los primeros cortes,
B- los antecedentes de las ideas de cortarse y C- los antecedentes del corte realizado
durante la internación.
Análisis
A. Antecedentes de los primeros cortes
I. 1. Recién saliendo de la muerte de su padre el hermano menor le gritó borracha y vergüenza de la familia, 2. esas cosas se le pegaron, se le hicieron carne, ella creyó sus insultos.
II. 1. Daniel, hermano mayor pasó a ocupar un lugar paterno, 2. va a vivir a su casa, 3.
su pareja le dice que se vaya.
III. 1. Se va por primera vez a vivir sola, 2- estaba muy mal, tenía un despelote en la
cabeza que no podía ordenar, un desorden 3- las cosas que le habían pasado le carcomían la cabeza y se terminaba haciendo bolsa.
IV. 1. Ella sabía que estaba mal, todas las cosas que le decían las tomaba a mal, como
que se lo decían en serio. 2. a Daniel le decía que estaba bien, le mentía para no preocuparlo.
V. 1. Empezó a tomar a la noche, dicen que a esa hora baja el sol y se deja de segregar
melatonina, no sabe, la tardecita para ella era mortal. 2. al final terminó haciendo más
grande la cosa.
VI.1. Se peleaba con Daniel, 2. se iba furiosa por no poder decir nada, 3. no sabe, a la
noche tomaba cerveza y se cortaba.
192
“2009, 13”
SUBJETIVIDAD Y PROCESOS COGNITIVOS, 2009
Pág. 183-197
A
LI + desestimación del afecto (2 mixtos y 1 exitoso)
O1 + desmentida (2 exitosos)
A1 + desmentida (1 fracasado)
B. Antecedentes de las ideas de cortarse
I.
1. Una compañera de sala, Nati, quería ahorcarse, le dijo que no lo iba a hacer,
ella le creyó, 2. al final intentó suicidarse, le mintió, ahora no le cree nada.
II.
1. El viernes de esa semana “dura” su terapeuta familiar le dijo que durante el permiso de salida podía tomar un vaso de cerveza sin alcohol, 2. pasó un buen fin
de semana, hizo todo bien, no había tenido ganas ni pensamientos de cortarse.
III.
1. No quería volver al hospital por lo que había pasado con Nati, 2. se angustió
al volver.
IV.
1. El lunes tuvo una sesión “media fuerte”, con muchos temas 2. Lorena planteó
su deseo de irse de alta en 15 días. 3. trabaja su próximo permiso de salida de fin
de semana.
V.
1. Su doctora le dijo que no debía haber tomado, que había metido la pata, que
“estaba jugando con fuego”, 2. le contó a su familia para que sepan lo bueno y
lo malo que hace, 3. su hermano y su madre la retaron.
VI. 1. Se empezó a sentir mal, una porquería que le hace mal a todo el mundo y por
haber hecho lo mismo, haber tomado, seguía siendo una borracha como le había
dicho su hermano y tenían razón, 2. la atormentan los sentimientos relacionados
a los insultos, 3. lloró con bronca, se quería cortar.
VII. 1. Recordó las palabras de su padre días antes de morir, que la acusaban de alcohólica, tenía la misma sensación, cuando lloraba, con bronca hacia ella misma,
hacia todos.
VIII. 1. No tenía ideas suicidas, de cortarse, suicidas no, 2. estaba al borde de cortarse,
quería hacerlo para aplacar la bronca y el dolor que sentía interno, no podía dejar
de pensar en eso, 3. lo mejor es que pidió ayuda a residencia y no se cortó.
IX. 1. Sus ideas de cortarse persistían, seguía angustiada, llorando y llorando, 2. fue
vista en cuatro oportunidades por una residente, esta le ofrece la posibilidad de
ser contenida.
X.
1. Después que la contuvieron arruinó todo, nunca la habían contenido en su
vida, llegar a ese extremo, 2. porque ahora se comprometió con el tratamiento,
o eso cree.
“2009, 13”
193
SUBJETIVIDAD Y PROCESOS COGNITIVOS, 2009
Pág. 183-197
XI. 1. Después de la contención persisten las ideas de cortarse, 2. el jefe de sala le
informa de la conveniencia de un pase a guardia, 3. solicita a su terapeuta que no
se realice el pase, ya está mejor.
XII. 1. Quiere decir y hacer las cosas bien para no volver a caer, salir de la internación
y que sea una nueva vida.
B.
LI + desestimación del afecto (2 mixtos)
O1 + desmentida (1 fracasado y 2 exitosos)
A2 + acorde a fin (5 exitosos) represión + rasgo patológico del carácter (1 fracasados)
FU + represión + rasgo patológico del carácter (1 fracasado)
C. Antecedentes del corte en sala
I. 1. Estaba angustiada “atada”, 2. trabajó con su terapeuta un posible permiso de salida,
3. por más que buscó ayuda el psiquiatra le “cortó” la salida.
II. 1. Se sintió mal, encerrada, 2. se preguntó para qué hablar, 3. vino la madre a visitarla, le contó lo que había pasado y ella no le dijo nada.
III. 1. De enfermería le dijeron que tenía mala cara, que hablara con alguno de ellos o
pidiera residente, 2. ella no pidió ayuda ni a sus compañeras ni a nadie.
IV. 1. Estaba enojada, le costaba no salir corriendo y huir, no daba más, tenía mucha
necesidad de cortarse, buscó un vidrio y lo guardó en el locker.
V. 1. Pensó que se iba a aliviar la bronca, el dolor de toda la semana, se la mandó callada y se cortó.
194
“2009, 13”
SUBJETIVIDAD Y PROCESOS COGNITIVOS, 2009
Pág. 183-197
C.
LI + desestimación del afecto (1 mixto y 1 exitosos)
A1 + desmentida (1 fracasado)
O2 + desmentida (1 fracasado) + acorde a fin (1 fracasado)
Análisis paradigmático
LI + desestimación del afecto = 7 (5 mixtos y 2 exitosos)
O1 + desmentida = (1 fracasado y 4 exitosos)
O2 + desmentida = (1 fracasado) + acorde a fin (1 fracasado)
A1 + desmentida = (2 fracasados)
A2 + acorde a fin = (5 exitosos)
A2 + represión + rasgo patológico del carácter = (1 fracasado)
FU + represión + rasgo patológico del carácter = (1 fracasado)
Análisis sintagmático
Surge de este análisis la prevalencia de LI junto con la desestimación del afecto como
centrales, complementa el cuadro la incorporación, que se pone de manifiesto en la
sobreingesta de alcohol, y los episodios de violencia autoinfligida en los cortes. Asimismo cobra relevancia la pulsión O1 y la desmentida en las escenas en las que manifiesta falsead, tanto propia como ajena y la pulsión A1 unida a la desmentida cuando
padece las situaciones de encierro en ellas. Se puso de manifiesto también una tendencia evitativa en sus pedidos de alta y en sus dificultades para continuar el tratamiento
en sala luego del permiso de salida. También es importante señalar el esfuerzo que realiza la paciente para ordenarse cuando pide ayuda (pulsión A2 combinada con una
defensa acorde a fines).
Discusión
En las tres escenas analizadas se puso en evidencia una secuencia característica que antecede a los cortes o al impulso de cortarse que combina tres erogeneidades: LI, O1 y
A1.
“2009, 13”
195
SUBJETIVIDAD Y PROCESOS COGNITIVOS, 2009
Pág. 183-197
I. A. Antecedentes de los primeros cortes: vivía sola por haber sido excluida primero
de la casa paterna y luego de la de su hermano, peleaba con él y sentía furia por no
poder decir nada, se iba embroncada a su casa (A1). Le decía que estaba todo bien
pero ella sabía que era mentira (O1), a la noche ingería cerveza y se cortaba (LI)
II. B. Antecedentes de las ideas de cortarse: una compañera de sala le mintió (O1), le
dijo que estaba bien y después intentó ahorcarse, después no le creyó nada. Se empezó
a sentir encerrada, sola, no soportaba el encierro (A1), quería salir corriendo, huir, sentía el impulso de cortarse (LI)
III. C. Antecedentes de los cortes en sala: se sentía “atada” (A1), con bronca porque le
“cortaron” un permiso de salida que creía tener (O1), se la mandó callada y se cortó
(LI)
Podría pensarse a modo de síntesis, de modo provisorio debido a que es una investigación en proceso, que se refleja una redundancia en los antecedentes de los cortes en
las tres escenas analizadas. Cada vez que la paciente creía tener éxito en mentir, el momento posterior era quedar atrapada en la mentira. Cuando se sentía, “atada”, “encerrada” (A1 y desmentida fracasada) en una mentira (O1 y desmentida exitosa),
creyendo tanto en una mentira ajena (compañera de sala) como propia (cuando le mentía al hermano) el momento posterior ponía de manifiesto un compromiso corporal
como la ingesta de alcohol y los cortes (LI).
De dicha observación quizás pueda detectarse o no procesos o rasgos comunes a otros
casos (situaciones de violencia, neurosis traumáticas, adicciones) o diferencias que
identifiquen su especificidad, interrogantes abiertos a nuevas investigaciones.
Bibliografía
Freud, S. (1900 [1899]), “La interpretación de los sueños”. En: Obras completas, Buenos Aires, Amorrortu Editores, Vol. 4.
Freud, S. (1901), “Psicopatología de la vida cotidiana”. En: Obras completas, Buenos
Aires, Amorrortu Editores, Vol. 6.
Freud, S. (1905), “Fragmento de análisis de un caso de histeria”. En: Obras completas,
Buenos Aires, Amorrortu Editores, Vol. 7.
Freud, S. (1905), “El chiste y su relación con lo inconciente”. En: Obras completas,
Buenos Aires, Amorrortu Editores, Vol. 8.
Freud, S. (1909), “Análisis de la fobia de un niño de cinco años”. En: Obras completas,
Buenos Aires, Amorrortu Editores, Vol. 10.
Freud, S. (1911 [1910]), “Puntualizaciones psicoanalíticas sobre una caso de paranoia
(dementia paranoides) descrito autobiográficamente”. En: Obras completas, Buenos
Aires, Amorrortu Editores, Vol. 12.
196
“2009, 13”
SUBJETIVIDAD Y PROCESOS COGNITIVOS, 2009
Pág. 183-197
Freud, S. (1915), “Lo Inconciente”, Obras completas, Buenos Aires, Amorrortu Editores, Vol. 14.
Freud, S. (1916), “Algunos tipos de carácter dilucidados por el trabajo psicoanalítico”,
Obras completas, Buenos Aires, Amorrortu Editores, Vol. 14.
Freud, S. (1918 [1914]), “De la historia de una neurosis infantil”. En: Obras completas,
Buenos Aires, Amorrortu Editores, Vol. 17.
Freud, S. (1919), “Pegan a un niño. Contribución al conocimiento de la génesis de
las perversiones sexuales”. En: Obras completas, Buenos Aires, Amorrortu Editores,
Vol. 17.
Klonsky, D. (2007), “Non-Suicidal Self-Injury: An Introduction”. En: Wiley
Periodicals, Inc. J Clin Psychol, Stony Brook University, Session, 63: 1039-1043.
Klonsky, D.; Muehlenkamp, J. (2007), “Self-Injury: A Research Review for the
Practitioner”. En: Wiley Periodicals, Inc. J Clin Psychol, Stony Brook University,
Session 63: 1045-1056
Maldavsky, D. (1998), Lenguajes del erotismo, Buenos Aires, Nueva Visión.
Maldavsky, D. (1999), Lenguajes, pulsiones, defensas, Buenos Aires, Nueva Visión.
Maldavsky, D. (2004), La investigación psicoanalítica del lenguaje, Lugar Editorial,
Buenos Aires.
Maldavsky, D. (2007), La intersubjetividad en la clínica psicoanalítica, Lugar Editorial, Buenos Aires.
Maldavsky, D. (2008), “Sobre las investigaciones de caso único y las combinaciones
entre ellas, con especial referencia a la perspectiva de la intersubjetividad. Estudios
sistemáticos con el Algoritmo David Liberman (ADL)”, Buenos Aires, CEIR, Vol. 2
(1), pp. 185-219.
Maldavsky, D. (2009), “Diagnóstico de un paciente con una adicción, una tentativa
suicida y estallidos graves de violencia. Una aplicación del algoritmo David Liberman
(ADL) a una entrevista clínica”. En: Revista Subjetividad y Procesos Cognitivos, Vol.
13, Buenos Aires, UCES.
Fecha de recepción: 23/02/09
Fecha de aceptación: 13/04/09
“2009, 13”
197