PROTOCOLO PARA ESTUDIOS DE BIOTECNOLOGIA Y ECOSISTEMAS (Llenar todos los espacios, a fin de no generar rechazos de protocolos por omisión) Título del proyecto (escribir en español) Información general 1. Investigador Nombre y apellidos RUT Calidad (Académico, estudiante, otro) Departamento, Instituto, Carrera, Postgrado Correo electrónico Teléfono Tutor del Investigador (si procede) Correo electrónico Teléfono Certifico que la información, datos y muestras colectadas por la investigación serán usadas y publicadas sólo como está descrito en este protocolo _________________ _________ Firma Investigador Fecha Si es necesaria supervisión especializada, de el nombre del Profesional que estará a cargo de la supervisión _____________________ ______________ Nombre Teléfono 2. Fuente de financiamiento Organismo Gubernamental Fundación Organización o Corporación Fondos UA Autofinanciado Otro 3. Fundamentación del porque se requiere utilizar los elementos descrito por su estudio 4. Metodología de la investigación (No escriba la frase “no aplica”, pues el comité es quien definirá si ello procede) Lugar geográfico (ciudad, comuna o Región) donde se realizará la investigación Tipo de estudio (mencionar si el estudio es de orden experimental o no experimental, especificar el tipo de estudio) Fechas entre las que desarrollará la investigación se Cantidad o volumen de elementos a considerar en el estudio (si no se comprende lo que se consulta favor llamar al presidente de comité al anexo 502) Tipo de elementos considerados para este estudio (material orgánico, inorgánico, microorganismos, especificar) aguas, otros Descripción de cómo se colectarán los elementos a estudiar o el medio en que se realizara Indique si los elementos a estudiar representan riesgo para la salud humana, animal, vegetal o son dañinos para el medio ambiente Criterios de exclusión o inclusión de determinados elementos o ecosistemas Indique si su investigación considera manipulación de ADN, clonación o ingeniería genética y/o producción de organismos transgénicos. Nivel de Bioseguridad del laboratorio requerido para el estudio (según CONICYT u OMS) 5. Utilización de sustancias(químicas, radioactiva u otras) capaces de dañar el ecosistema así como la salud de la población y/o del investigador; Indique SI/NO y especifique cuando corresponda ¿Considera su estudio el uso de alguna sustancia que eventualmente pueda provocar un daño y que este disponible comercialmente? Señale nombre(s) sustancia(s) de la(s) 6. Uso de muestras orgánicas, inorgánicas u otras a obtener de seres vivos, ecosistemas. Indique SI/NO y especifique cuando corresponda ¿Considera su estudio el uso de alguna muestra orgánica, inorgánica u otra, especifique? Especifique el tipo de muestra 7. Duración del estudio Duración estimada del estudio completo (en años) Tiempo total que se utilizaran los elementos considerados en el estudio 8. Resumen Plan de Investigación a. Describa brevemente el propósito y metodología de este proyecto. (No se exceda del espacio entregado) Propósito: Metodología: b. Riesgos y precauciones (liste cualquier riesgo posible que pueda afectar el futuro del ecosistema respectivo, así como la salud de la población humana propia del lugar, también considere los riesgos posibles para el investigador. Describa cualquier precaución especial que se deban tomar para evitar posibles riesgos innecesarios. c. Procedimientos (Señale detalladamente los procedimientos que se realizarán con las muestras a utilizar, indique trabajo con microorganismos si procede, uso de aguas, sustancia químicas u otras) d. Glosario Adjunte material de reclutamiento utilizado (afiches, trípticos, vídeo. Etc.) IMPACTO DEL PROYECTO (Describa la proyección, utilidad y aporte que su investigación podría significar para la sociedad humana a futuro) Firmas de representantes Comité de Ética en Investigación Fecha: 00/00/0000 Julio Nicolás Alfaro Toledo Presidente Comité de Ética en Investigación Universidad de Antofagasta Iván Neira Cortés Director Bioseguridad Universidad de Antofagasta