Luxación del hombro

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Sección 22
■
Capítulo 221
Luxación escápulo-humeral
F. Santonja, E. Ortín, A. Pastor
Consiste en la pérdida de contacto entre la
cabeza humeral y la cavidad glenoidea de
la escápula.
La luxación del hombro es la más frecuente
del organismo (45-60% de todas las luxaciones). Casi tres cuartas partes de estas
luxaciones se producen en menores de 30
años. Es rara en niños, por lo que a estas
edades hay que sospechar una fractura metafisaria o una epifisiólisis del húmero. Cuando
se presenta en ancianos, suele asociarse a
fracturas del troquíter.
En la evaluación de urgencias, es importante
distinguir entre una luxación traumática
aguda del primer episodio de luxación en un
hombro inestable (predispuesto a la luxación), cuyo tratamiento será diferente (menor
tiempo de inmovilización).
Clasificación
El húmero puede luxarse en “todos” los ejes
de la articulación. La luxación anterior es la
que ocurre más a menudo (75-90%); la posterior, aunque mucho más infrecuente, es preciso
conocerla por la elevada frecuencia con la
que pasa inadvertida (> 60%). Las luxaciones
inferiores son muy raras (luxatio erecta).
Luxación anterior
la cara posterior del hombro, empujándolo
hacia adelante (mecanismo directo).
Exploración
Inspección
El individuo acude con gesto de dolor y con
el brazo en ligera abducción y rotación
externa; con frecuencia el codo está flexionado unos 100° y el antebrazo es sujetado
por la mano contralateral. Hay pérdida de
los relieves óseos normales y de la redondez
del hombro, con el típico hombro en charretera (fig. 1a y b). No existen hematomas ni
equimosis.
Palpación
Se palpa la prominencia anterior de la cabeza
humeral que está anterior e inferiormente
a la clavícula. Hay desaparición del surco
deltopectoral, así como una oquedad en la
cara externa y posterior del hombro.
Movilidad
Existe impotencia funcional con imposibilidad de mover el brazo. Al intentar realizar
la movilización pasiva, encontraremos el
signo de la fijación elástica.
Radiografía
Mecanismo
La mayoría de las veces suele producirse por
mecanismo indirecto. Las luxaciones anteriores se producen por caídas hacia atrás al
apoyarse sobre la mano con el brazo en
extensión, abducción y rotación externa. Más
raramente se producen tras un golpe sobre
Solicitar Rx A-P del hombro. Esta radiografía
debería realizarse en el plano de la escápula,
que se consigue girando el cuerpo para
apoyar completamente la espina de la escápula sobre el chasis; el haz de rayos debe
ser perpendicular al chasis, por lo que
formará un ángulo de 30-45º con el tronco.
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a
a
b
b
Figura 1. a) La pérdida de los relieves óseos
normales y el hombro en charretera sugieren una
luxación anterior del hombro. b) RM de un hombro
con luxación gleno-humeral donde se aprecia la
cavidad glenoidea vacía responsable del hombro en
charretera.
Figura 2. a) Rx A-P que confirma la existencia de
una luxación escápulo-humeral subcoracoidea.
b) Rx lateral de la escápula o en “Y”. La cabeza
está dispuesta posterior a la glenoides.
Procedimiento
1. Reducción
En la radiografía se confirma la existencia
de la pérdida de contacto entre las superficies articulares (fig. 2a), así como su localización exacta, que puede ser: subglenoidea
(precisa menor intensidad traumática),
subcoracoidea (la más frecuente) y subclavicular (necesita una acción más violenta).
Ha de realizarse lo más rápida y suavemente
posible. El grado de dificultad aumenta con
el paso de las horas por el incremento de la
Es conveniente solicitar una proyección
lateral de la escápula o proyección en “Y”
al ser la imagen que dibuja la escápula (fig.
2b).
Es estudio radiográfico debe realizarse previamente a la reducción por si existiesen fracturas asociadas que podrían dificultar su
reducción y empeorar el pronóstico (fig. 3).
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Figura 3. Luxación anterior del hombro y fractura
del troquíter en un hombre de 30 años.
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Luxación escápulo-humeral
contractura muscular. Cuando se tratan
inmediatamente de haberse producido, suele
reducirse con facilidad.
• Es recomendable tomar una vía intravenosa previa a la reducción. Con el fin de
relajar al paciente y facilitar la reducción,
se debe administrar, previamente a la
manipulación articular, un analgésico
opioide (la _ IM y la otra _ IV) y 1-5 mg
de lorazepam o diazepam sublingual.
• Los métodos descritos para la reducción
son múltiples, quizás el más sencillo sea
el de Arlt o de la “silla”: se coloca la axila
sobre el respaldo de una silla interponiendo
un voluminoso vendaje de algodón o una
almohada. Es importante la máxima relajación del paciente en esta posición. Se
efectúa tracción del brazo hacia abajo de
forma continua y suave, realizando simultáneamente una rotación externa e interna
del húmero (fig. 4).
• Otro método muy usado es el de Hipócrates.
Consiste en colocar nuestro pie del lado de
la lesión en el hueco axilar y traccionar
progresivamente de la muñeca con una
ligera abducción; pueden imprimirse suaves
rotaciones del brazo (fig. 5). Es más recomendable usar la modificación de Rockwood,
en la que el contraapoyo del pie se sustituye por un ayudante que tracciona de una
sábana que pasa por la axila y cruza oblicuamente el tronco, fraccionado del brazo
con una abducción de unos 30-45º.
Figura 4. Maniobra de reducción de Arlt o de la ”silla”.
• Se deben explorar siempre pulsos y sensibilidad, antes y tras la reducción.
• Hay que realizar sistemáticamente el
estudio radiográfico tras la reducción, para
su confirmación y para dejar constancia
documental (fig. 6).
• Hay que evaluar la integridad del
manguito de los rotadores, al comprobar
la fuerza de la abducción y de la rotación externa.
2. Inmovilización
• Existen diversos dispositivos para mantener
inmovilizado el hombro, basados todos en
• Se sabe que se ha producido la reducción
tras escuchar y percibir la sensación de
reducción, así como tras comprobar la
reconstrucción de la anatomía normal y
la recuperación de la movilidad.
Advertencias
• No han de realizarse maniobras intempestivas ni movimientos bruscos de aducciones
o rotaciones, por el peligro de ocasionar una
fractura del húmero (lesión mucho más
grave que requerirá cirugía).
Figura 5. Método de Hipócrates. El talón debe quedar
debajo de la axila.
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pero más cómodos y más rápidos de
colocar.
falta
Figura 6. Rx A-P de hombro tras la reducción de la
luxación. Existe una leve omartrosis leve.
• La inmovilización con venda tubular precisa
entre tres a cuatro metros (depende de la
envergadura y del perímetro abdominal);
se realizan dos cortes de un tercio del perímetro de la venda a la altura de la axila y
muñeca y se algodona en las zonas que
van a soportar mayor presión (región
cervical, tórax y antebrazo). Puede fijarse
mediante nudos o con esparadrapo (fig. 8).
Material necesario
el clásico vendaje de Velpeau (fig. 7). Con
cualquiera de ellos, el brazo debe quedar
pegado al tronco (rotación interna y ligera
flexión del hombro) y con el codo flexionado. Hay que proteger escrupulosamente
las zonas de contacto (cara interna del
brazo, pliegue axilar y flexura del codo).
• Respecto al material, puede utilizarse el
clásico (celulosa o algodón, venda de hilo
y venda elástica adhesiva); unos pocos
metros de venda tubular con un poco de
algodón (mucho más económico e higiénico para el paciente) o los dispositivos
que ofrece la industria, que son más caros
• Venda tubular elástica de diferentes
tamaños según el perímetro del brazo (en
general de los números 4 y 5).
• Venda de algodón de 15 cm de ancho.
• O vendajes comerciales.
Seguimiento clínico posterior
En personas jóvenes se suele mantener la
inmovilización durante tres a cuatro
semanas, que es el tiempo estimado para la
cicatrización de las partes blandas, con lo
que se intenta disminuir el número de recidivas. Las revisiones han de realizarse en la
primera y tercera semanas (véase “Instrucciones
al paciente”).
En personas mayores de 50 años, donde la
recidiva es infrecuente pero no la restricción
de la movilidad, disminuimos el tiempo de
inmovilización a 7-15 días (cuando desaparezca el dolor y se reduzca la inflamación).
Con la inmovilización han de realizar ejercicios isométricos progresivos, sobre todo
para los rotadores externos e internos del
hombro.
Figura 7. Vendaje de Velpeau (véase el cap. 126 de
esta sección).
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Tras ello, se inicia la movilización activa del
hombro, al principio a favor de la gravedad
y después, en contra. Ha de evitarse forzar
la abducción junto a la rotación externa
(posición luxante) en las primeras semanas.
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a
b
c
d
e
Figura 8. Diferentes pasos de la inmovilización con venda tubular. a) La venda precisada es dos veces la
envergadura del lesionado. Se practican dos cortes, uno en la axila y otro en la zona dorsal de la muñeca.
b) Algodonado de la venda que rodea al cuerpo, cuello y muñeca. c y d) Terminación del vendaje rodeando el
brazo y fijándolo a la espalda. e) Otra terminación, pasándolo por fuera del brazo, por dentro y, después, debajo
del antebrazo, fijándolo al otro extremo.
Como orientación, a las tres semanas, se
permite una rotación externa de 30º y una
flexión de 90º; a las 6 semanas, una rotación de 40º y una flexión de 140º. Se suele
recuperar la flexión y rotaciones completas
tras dos a tres meses de producida la lesión.
Hay centros que recomiendan realizar a los
deportistas jóvenes una artroscopia de
urgencia para reparar las lesiones (sutura
del rodete, limpieza de lesiones osteocondrales, etc.), con lo que se consigue una
notable disminución de las recidivas.
Se realizarán ejercicios de fortalecimiento
de los músculos rotadores con cintas elásticas y pesas. Se recomienda realizar cinco
sesiones de 30 minutos de duración, al principio a favor de la gravedad y después, en
contra. El objetivo es conseguir realizar al
menos 20 repeticiones contra una resistencia
del 20% del peso corporal.
Complicaciones
A los tres meses de la luxación, la mayoría
de los pacientes deberían tener una movilidad completa del hombro.
• Fracturas por compresión en la zona
póstero-lateral (fig. 9) de la cabeza
humeral (lesión de Hill-Sachs), fracturas
Son muchas las que pueden presentarse,
desde lesiones articulares (ligamentosas y
óseas) a las vásculo-nerviosas. La más
frecuente es la recidiva de la luxación, que
llega a cifrarse entre el 90 y el 95% en los
individuos menores de 20 años, reduciéndose a un 10% en los mayores de 40 años.
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mayores de 40 años. Ha de sospecharse
cuando persiste la debilidad tras reducir
la luxación del hombro. Precisará tratamiento quirúrgico (fig. 11).
• Luxación inveterada: se produce tras persistir
la luxación tres semanas o más (fig. 12).
Se debe a la ausencia de sospecha de la
luxación o porque el paciente no consulta
tras lesionarse.
Criterios de remisión
Figura 9. Corte coronal con una TAC donde se
evidencia una fractura por impactación en la zona
posterior del húmero o lesión de Hill-Sachs.
por tracción del troquíter (fig. 3) o del
reborde glenoideo anterior.
• Lesiones nerviosas: la más frecuente es la
del nervio circunflejo (fig. 10), por lo que
se debe explorar la sensibilidad de la cara
externa del hombro y la contracción del
deltoides. Suele producirse tras la reducción y se recupera tras uno o dos meses.
• Lesiones vasculares: la afectación más
frecuente es la de los vasos axilares. Es necesario tomar siempre el pulso radial. En
personas mayores puede ponerse de manifiesto tras un tiempo de la luxación. Precisa
valoración por un especialista cardiovascular.
• La asociación con rotura del manguito de
los rotadores suele darse en pacientes
• Ante ausencia de pulso radial (requerirá
una probable reparación quirúrgica).
• Cuando exista cualquier fractura del cuello
humeral.
• Ante la fractura desplazada de las tuberosidades.
• Si hay lesiones nerviosas.
• Toda luxación que no se reduzca tras dos
intentos (precisará de anestesia general).
Comentario final
Es una lesión de elevada frecuencia que
obliga a seleccionar los casos que pueden
tratarse en el centro de salud.
Es muy importante antes de realizar cualquier medida terapéutica, insistir sobre el
mecanismo lesional y su intensidad traumática. Cuando se produzcan con traumatismos de baja inercia (lanzar un objeto,
nadar, vestirse…), hay que sospechar la existencia de una inestabilidad gleno-humeral
(laxitud), lo que puede comprobarse exploFigura 10. a) Alteración del
contorno del hombro derecho a
consecuencia de la parálisis del
nervio axilar y suprascapular
tras una luxación anterior del
hombro hace 45 días. b)
Notable restricción de la
movilidad activa del hombro
derecho del mismo individuo.
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falta
a
Figura 11. Hombre de 57 años que presentó rotura del
supraspinoso tras una luxación anterior del hombro.
Precisó tratamiento quirúrgico por omalgia persistente.
falta
b
a
c
b
Figura 12. a) Rx A-P de hombro con una luxación
anterior inveterada. Se visualiza un gran surco
vertical que corresponde a una importante fractura
por impactación o lesión de Hill-Sachs. b) Corte
coronal con una RM en que se evidencia una
marcada fractura por impactación de la cabeza
humeral que está enclavada en el borde anterior de
la glenoides.
d
Figura 13. a) Sulcus anterior. Indica inestabilidad
multidireccional. b) Rx A-P del hombro realizando
tracción del miembro superior. Existe una
subluxación inferior (sulcus +++). c) Mujer de 20
años con cajón posterior y sulcus positivos. En la
TAC en reposo se demuestra un buen centraje del
hombro. d) TAC de la misma mujer realizando un
cajón posterior que demuestra un claro
desplazamiento posterior.
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rando la estabilidad del hombro contralateral (fig. 13a). En caso de duda habrá que
realizar radiografías en estrés (fig. 13b) o
una TAC (fig. 13c y d).
falta
Hay que realizar siempre una exploración
vásculo-nerviosa antes y tras la reducción
y un estudio radiográfico. En caso de duda,
deberá solicitarse una radiografía axilar.
A las seis horas sin haberse reducido la luxación, pueden aparecer lesiones isquémicas
del cartílago que ocasionarán complicaciones
posteriores.
Figura 14. Inmovilización con ortesis para mantener
el brazo en ligera abducción y en rotación neutra.
Cuando no se consiga la reducción, se derivará al paciente utilizando un cabestrillo
como inmovilización. Las tracciones violentas
sobre el húmero deben evitarse por el riesgo
de provocar fractura, transformando así la
luxación en una fractura-luxación de pronóstico mucho más grave.
en rotación interna, por la limitación de la
movilidad, así como por un aumento del
diámetro antero-posterior del hombro (visión
desde arriba). Es más dolorosa que la luxación anterior.
La interrupción laboral suele ser de seis a
ocho semanas, que se prolonga al menos un
mes más, si se acompaña de fractura-arrancamiento.
Luxación posterior
Es la segunda disposición de luxación glenohumeral pero, en un elevado porcentaje, pasa
inadvertida en la valoración inicial (60-80%),
aunque sus signos físicos son tan clásicos
que no deberían confundirse.
Se produce generalmente tras una caída con
el brazo hacia adelante, disponiéndose en
aducción, flexión y rotación interna, o tras
traumatismo sobre la cara anterior del
hombro.
Clínicamente, debe sospecharse por el mecanismo lesional, por estar el brazo bloqueado
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En el estudio radiográfico A-P, la cabeza
simula estar en contacto con la cavidad
glenoidea, pero se evidencia una alteración
de su morfología. La Rx en “Y” o la axilar
evidenciarán la disposición posterior de la
cabeza humeral (fig. 2b).
El tratamiento es similar al de las luxaciones
anteriores. La reducción se realizará mediante
tracción más rotación externa y empuje hacia
adelante sobre la cara posterior del hombro.
Con frecuencia se necesita anestesia general
para la reducción al ser más dolorosa, lo que
impide la relajación del lesionado. La inmovilización suele efectuarse interponiendo una
almohadilla entre el brazo y el tronco para
disponer el brazo en ligera abducción y rotación neutra o con los dispositivos comerciales (fig. 14).
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INSTRUCCIONES AL PACIENTE
Luxación escápulo-humeral
• Acuda al médico si presenta alteraciones sensitivas, hinchazón (edema) en la
mano o cambios de coloración en los dedos.
• Realice ejercicios activos de la mano y muñeca lesionadas. Si puede liberar el
antebrazo de la inmovilización, es conveniente extender el codo varias veces al
día.
• Mientras se mantenga el vendaje, debe realizar ejercicios isométricos (poner
duros los músculos del hombro y brazo) y empujar contra una resistencia para
flexionar y extender el brazo. La realización de estos ejercicios es de mayor
importancia cuanto mayor sea la edad del paciente.
• Si lleva vendaje de Velpeau, realice ejercicios activos de la mano y muñeca lesionadas. Haga ejercicios isométricos (contracciones sin movimiento), así como
empujando (contra-resistencia) su brazo para intentar separarlo del cuerpo
(abducción), después empujando su antebrazo contra su abdomen (rotación
interna del hombro) y despegándolo del abdomen (rotación externa), con lo que
potenciará el deltoides, el subescapular y el infraspinoso. Si tiene dudas de cómo
realizarlos, consulte a su médico.
• Realice el aseo del tronco y axila afecta cuando lleve un vendaje tubular o las
inmovilizaciones comerciales.
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