Unitat emissora:

SOLICITUD DE AUTORITZACIÓN PARA REGISTRAR IMÁGENES EN INSTALACIONES MUNICIPALES DEL IME
SOLICITANTE
APELLIDOS Y NOMBRE:
DNI:
MEDIO DE COMUNICACIÓN/EMPRESA:
DIRECCIÓN:
CP:
NÚM.:
MUNICIPIO:
TELÉFONO:
BLOC:
ESC.:
PIS:
PTA.:
PROVINCIA:
CORREO
ELECTRÓNICO:
SOLICITO AUTORITZACIÓN PARA REGISTRAR IMÁGENES
INSTALACIÓN:
MOTIVO:
FECHA:
HORA DE ENTRADA:
HORA DE SORTIDA:
PERSONA QUE LAS REGISTRARÁ
APELLIDOS Y NOMBRE:
TELÉFONO:
DNI:
CORREO
ELECTRÓNICO:
El Instituto Municipal del Deporte autoriza al solicitante a registrar imágenes en las instalaciones
municipales especificadas.
El interesado se compromete a respetar las normas de uso detalladas a continuación:
1.
2.
3.
4.
Respetar la imagen del Instituto Municipal del Deporte.
Seguir las directrices del director/ra de la instalación.
Hacer buen uso de las instalaciones y responsabilizarse de los desperfectos ocasionados.
Solicitar el permiso de los usuarios para grabarlos y emitir sus imágenes, y, si procede, acreditar
estas solicitudes ante el Instituto Municipal del Deporte.
El Instituto Municipal del Deporte no asume en ningún caso la responsabilidad derivada del uso del
material grabado por la empresa autorizada.
Palma, _____ de __________________ de ________
Autorizado por el IME
[firma]
[firma, fecha y sello]
Pàgina 1 de 1
Institut Municipal de l’Esport – CIF P5701504B
Camí de la Vileta, 40 (07013) Palma. Tel. 971 281 870. Fax: 971 453 414 www.palmademallorca.es
MODEL NORMALITZAT [1/7/2015]