Solicitud de pensión de invalidez al amparo de los Reglamentos

ESPACIO RESERVADO PARA LOS SELLOS DE REGISTRO
MINISTERIO
DE HACIENDA
Y ADMINISTRACIONES PÚBLICAS
SOLICITUD DE PENSIÓN DE
REGLAMENTOS COMUNITARIOS
INVALIDEZ
Rellene este impreso de la forma más exacta posible porque así facilitará el trámite de su prestación.
Escriba con claridad y en letras mayúsculas para evitar errores de interpretación.
1.
DATOS PERSONALES (Señale con una X su nacionalidad)
ESPAÑOLES Y PORTUGUESES:
PRIMER APELLIDO:
SEGUNDO APELLIDO:
NOMBRE:
DNI o Pasaporte/NIF:
CLASE:
NUM:
OTRAS NACIONALIDADES:
APELLIDO FAMILIAR:
APELLIDO/S DE NACIMIENTO:
NOMBRE:
Tarjeta de residencia – Pasaporte /NIE:
APELLIDOS ANTERIORES:
CLASE:
NUM:
LOCALIDAD:
DOMICILIO (Calle, Número, Piso y Puerta):
CÓDIGO POSTAL:
PROVINCIA O DEPARTAMENTO:
PAÍS:
APELLIDOS Y NOMBRE DEL PADRE:
FECHA NACIMIENTO:
NÚM. TELÉFONO:
APELLIDOS Y NOMBRE DE LA MADRE:
LUGAR NACIMIENTO (localidad, provincia o departamento y país):
FECHA NACIONALIZACIÓN:
NÚM. TFNO. MOVIL:
NÚMERO DE LA SEGURIDAD SOCIAL:
NACIONALIDAD:
SEXO:
ESTADO CIVIL:
SOLTERO
CASADO
DIVORCIADO CON NUEVAS NUPCIAS
SEPARADO DESDE _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
DIVORCIADO DESDE _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
VIUDO DESDE _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
CONVIVENCIA DESDE _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
[email protected]
AVDA. GENERAL PERÓN, 38
EDIFICIO MASTER’S II
28020 MADRID
Tel.: 900 50 30 55
Fax: 91 349 15 74
INTERESADO:
2.
EN SU CASO, DATOS PERSONALES DEL REPRESENTANTE
PRIMER APELLIDO:
SEGUNDO APELLIDO:
NÚM. DNI/NIF/NIE:
NOMBRE:
OTRO DOCUMENTO IDENTIFICATIVO (SI CARECE DE D.N.I.):
CLASE:
NACIONALIDAD:
3.
SEXO:
NÚM.:
DOMICILIO (Calle, Número, Piso y Puerta):
CÓDIGO POSTAL:
(Rellenar sólo cuando proceda)
LOCALIDAD:
PAIS:
PROVINCIA:
NÚM. TELÉFONO:
DATOS SOBRE LA INCAPACIDAD
CAUSA QUE LA PRODUJO
Enfermedad común
Enfermedad contraída en acto de servicio
Accidente producido en acto de servicio
Accidente no laboral
¿Existe un tercero responsable de la incapacidad?
NO
SÍ
Si está de baja médica indique desde qué fecha _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
EFECTOS DE LA INCAPACIDAD
¿Ha sido declarada la incapacidad permanente para el servicio?
NO
SÍ
Desde qué fecha _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
PUESTO DE TRABAJO
Indique el último puesto de trabajo que ha desempeñado o desempeña aún:
__________________________________________________________________
4.
DATOS DE SITUACIÓN LABORAL Y DE SEGURO
¿TRABAJA ACTUALMENTE?
SÍ
En una Administración Pública.
Indicar Centro _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Número de horas semanales: _ _ _ _ _ _ _
Importe anual de las retribuciones: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Por cuenta ajena.
Indicar actividad _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Número de horas semanales: _ _ _ _ _ _ _
Importe anual del salario: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Por cuenta propia.
Indicar actividad _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Importe anual de las retribuciones: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
NO. Fecha en que dejó de trabajar
Como funcionario: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Como trabajador por cuenta ajena: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Como trabajador por cuenta propia: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Indicar actividad ._ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
¿OTROS INGRESOS?
Si tiene otros ingresos
Naturaleza: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Importe anual: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
2
INTERESADO:
4.
DATOS DE SITUACIÓN LABORAL Y DE SEGURO. Continuación
¿HA ESTADO SOMETIDO A REEDUCACIÓN PROFESIONAL DESDE EL PRINCIPIO DE SU INCAPACIDAD?
NO
SÍ
¿Para qué clase de empleo?. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Duración: Desde: _ _ _ _ _ _ _ _ _ Hasta: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Datos del empresario para el que ha trabajado:
Nombre o razón social _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Dirección: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
¿HA SEGUIDO ALGÚN TRATAMIENTO DE REHABILITACIÓN?
NO
SÍ
¿COBRA O HA SOLICITADO ALGUNA PRESTACIÓN ADEMÁS DE LA QUE AHORA SOLICITA?
NO
SÍ. Indique cual:
TIPO DE PRESTACIÓN
SOLICIT.
FECHA
COBRA
IMPORTE
INSTITUCIÓN
PAGADORA
PAÍS
PERIODIC.
Indemnización del
seguro de enfermedad
por incapacidad temporal
Indemnizaciones por
reeducación
Pensión de incapacidad
Pensión de jubilación
Pensión de supervivencia
Renta de accidente de
Trabajo o enfermedad
profesional
Prestaciones por
desempleo
Continuación cobro del
salario en caso de
incapacidad temporal
Devolución cotizaciones
Otras
¿HA SOLICITADO EN OTRO PAÍS LA INSCRIPCIÓN A UN SEGURO VOLUNTARIO O FACULTATIVO
CONTINUADO?
NO
SÍ
¿En qué país? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Para qué prestación:
Incapacidad
Vejez
Defunción
¿HA RECIBIDO RENTAS DURANTE EL AÑO ANTERIOR AL QUE SOLICITA LA INCAPACIDAD?
NO
SÍ
De trabajo (por actividad distinta a aquella por la que pide la incapacidad)
De capital (intereses de cuentas, acciones, .....)
Otros ingresos. Cuantía anual: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
¿Carece de medios suficientes de subsistencia?
SÍ. En caso afirmativo, ingresos anuales: _ _ _ _ _ _ _ _
NO
3
INTERESADO::
5.
DATOS SOBRE PERÍODOS TRABAJADOS Y/O SIN ACTIVIDAD LABORAL
¿HA TRABAJADO EN ESPAÑA?
Períodos (años)
Desde
Hasta
NO
Nombre de la empresa, organismo o,
en su caso, actividad de trabajo
autónomo, estuvo en convenio
especial, percibió desempleo, etc.
¿HA TENIDO PERÍODOS SIN ACTIVIDAD EN OTROS PAÍSES?
NO
SÍ
Indique los datos:
SÍ Indique los datos
Nº de inscripción
de la empresa o de
identificación en la
Seguridad Social
Períodos (años)
Provincia
Desde
Hasta
Residencia, estudios realizados a partir
de los 16 años y otros motivos de los
períodos sin actividad. (convenio
especial, enfermedad, desempleo, ama
de casa, servicio militar, etc.)
Localidad
País
4
¿Estuvo afiliado al Retiro Obrero?
SÍ
NO
¿ En que Provincia?_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
PERÍODOS TRABAJADOS EN OTROS PAÍSES
Indique los datos aunque se trate de un país no miembro de la Unión Europea o del Espacio Económico Europeo
Períodos (años)
Desde
Hasta
PROFESIÓN O
TIPO DE
ACTIVIDAD
Por
cuenta
ajena
Por
cuenta
propia
NOMBRE Y DIRECCIÓN
DE LA EMPRESA
Nº de afiliación
o equivalente
Institución o régimen
de seguro.
(mutualidades, cajas
de seguro etc.)
Naturaleza del
seguro (obligatorio,
voluntario,
facultativo
continuado, sin
seguro)
Localidad y
país de
ejercicio de la
actividad
Localidad y país
de Residencia
durante la
actividad
INTERESADO:
6.
DATOS SOBRE FAMILIARES QUE CONVIVEN Y/O ESTÁN A CARGO DEL SOLICITANTE
CÓNYUGE
PRIMER APELLIDO:
COHABITANTE
SEGUNDO APELLIDO:
NOMBRE:
DNI o Pasaporte/NIF:
¿HAY CONVIVENCIA?
CLASE:
NUM:
SÍ
SEXO:
NO
DOMICILIO (Dirección completa si es diferente a la del solicitante)
FECHA NACIMIENTO:
LUGAR NACIMIENTO (localidad, provincia o departamento y país):
¿EJERCE ACTIVIDAD LABORAL O PROFESIONAL?
FECHA MATRIMONIO/COHABITACIÓN
NO
SÍ
Tipo de actividad: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Importe: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ euros
Este importe es por:
Semana
¿ESTÁ INCAPACITADO PARA EL TRABAJO?
Mes
NO
SÍ
¿HA EJERCIDO ACTIVIDAD LABORAL O PROFESIONAL?
Nº de asegurado: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Año
NO
SÍ
Período: desde:._ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ hasta: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
País: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _.
¿HA SOLICITADO O COBRA ALGUNA DE LAS SIGUIENTES PRESTACIONES ECONÓMICAS?
NO
SÍ. Indique cual:
Tipo de
prestación
¿Ha
solici- ¿Cobra?
tado?
RÉGIMEN
Cuenta Cuenta
propia Ajena
Fecha
de
efectos
Organismo
pagador
Importe
Periodicidad del
importe (mes,
trimestre, año)
Importe
Periodicidad
Vejez
Incapacidad
Incapacidad
temporal
Desempleo
Otra
Naturaleza
¿Percibe otro tipo de rentas o ingresos?
NO
SÍ
Indique:
HIJOS Y OTROS FAMILIARES QUE CONVIVEN CON EL SOLICITANTE Y A SU CARGO
Apellidos y Nombre
Si percibe rentas de trabajo y/o capital o
Fecha
¿Esta
ParenEstado ¿Estuprestaciones económicas de la Seguridad
de naciincapatesco
Civil
dia?
Social, u otros organismos públicos.
miento
citado?
Naturaleza Importe
Inst. Pagadora
OTROS HIJOS INCLUYENDO LOS FALLECIDOS
Apellidos y nombre
DNI o Pasaporte/NIF.
5
Fecha de nacimiento
Fecha de fallecimiento
INTERESADO:
7. DATOS RELATIVOS AL COBRO DE LA PENSIÓN DEL RÉGIMEN DE CLASES PASIVAS:
Cumplimente este apartado ÚNICAMENTE cuando no es té percibiendo pensión de Clases Pasivas o no haya designado
anteriormente el medio de pago para la misma. Si continúa trabajando y difiere la jubilación como funcionario/a, tampoco
rellene este apartado.
TITULAR DE LA CUENTA:
ENTIDAD FINANCIERA:
IBAN:
BIC:
8.
DATOS PARA LA RECEPCIÓN DE CORRESPONDENCIA
(sólo si son distintos de los consignados en el apartado 1)
PRIMER APELLIDO:
SEGUNDO APELLIDO:
NOMBRE:
DOMICILIO (Calle, Número, Piso y Puerta):
CÓDIGO POSTAL:
LOCALIDAD:
PROVINCIA O DEPARTAMENTO:
PAÍS:
6
INTERESADO:
9.
DATOS ESPECÍFICOS DE ALGUNOS PAÍSES DE LA UNIÓN EUROPEA Y DEL ESPACIO
ECONÓMICO EUROPEO. (Rellene los apartados correspondientes a los países en los que haya trabajado).
ALEMANIA
De los hijos mencionados en el apartado 6, indique aquí aquellos que hayan sido educados en este país durante su primer año de
vida y también aquellos hijos que en la actualidad continúan sus estudios o ejercen funciones de aprendiz.
Apellidos y Nombre
Educación primer año de vida ¿Estudia o es aprendiz?
AUSTRIA
Nº de afiliación a la Seguridad Social austriaca: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
BÉLGICA
SI TIENE ASCENDIENTES A CARGO, NO OLVIDE COMPLETAR EL APARTADO 6.
DINAMARCA
Nº de afiliación (CPR y/o ATP): _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Última dirección del/la solicitante en Dinamarca: .._ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
______________________________________________________________________
FINLANDIA
Nº de afiliación a la Seguridad Social finlandesa: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
FRANCIA
Si es usted pensionista, indique número de referencia _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Última dirección del/la solicitante en Francia: .._ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
______________________________________________________________________
De los hijos mencionados en el apartado 6, indique aquí aquellos que hayan estado a su cargo al menos durante nueve años
desde su nacimiento hasta cumplir los dieciséis, cualquiera que sea su edad actual, aunque hayan fallecido.
Apellidos y Nombre
Apellidos y Nombre
REINO UNIDO
SI TIENE ASCENDIENTES A CARGO, NO OLVIDE COMPLETAR EL APARTADO 6.
PAÍSES BAJOS
Indique los apellidos del último cónyuge (si ha estado casado y posteriormente ha contraído nuevas nupcias)
______________________________________________________________________
Última dirección del/la solicitante en los Países Bajos: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
______________________________________________________________________
7
INTERESADO:
9.
DATOS ESPECÍFICOS DE ALGUNOS PAÍSES DE LA UNIÓN EUROPEA Y DEL ESPACIO
ECONÓMICO EUROPEO. (Continuación)
PORTUGAL
Indique la parroquia correspondiente a su lugar de nacimiento: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Si necesita ayuda de una tercera persona para realizar los actos esenciales de su vida, indique los siguientes datos sobre la
misma:
Apellidos y Nombre: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Dirección completa: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
SUECIA
Nº de afiliación a la Seguridad Social sueca: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Si alega períodos anteriores a 1960, deberá aportar recibos de pago de impuestos.
10. APLAZAMIENTO DE PENSIÓN
¿Desea que se aplace el reconocimiento de su pensión en algún País de la Unión Europea o del Espacio Económico Europeo?
NO
SÍ ¿En qué país?: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
DECLARO, bajo mi responsabilidad, que son ciertos los datos que consigno en la presente solicitud y quedo
enterado de la obligación de comunicar a la Dirección General de Costes de Personal y Pensiones Públicas del
Ministerio de Hacienda y Administraciones Públicas cualquier variación que pudiera producirse en lo sucesivo.
AUTORIZO la consulta de mis datos de identificación personal y residencia, con garantía de confidencialidad y a los
exclusivos efectos de esta solicitud, en los Sistemas de Verificación de Datos de Identidad y de Residencia
regulados, respectivamente, en las ÓRDENES PRE/3949/2006, de 26 de diciembre, y PRE/4008/2006, de 27 de
diciembre (en caso de no autorizar la consulta, marque la siguiente casilla
y presente el DNI/NIF o, si fuera
extranjero, la tarjeta de residencia o el pasaporte/NIE).
PRESTO CONSENTIMIENTO a la verificación y cotejo de los datos obrantes en la Agencia Estatal de la
Administración Tributaria, en los términos establecidos en la O. M. 18-11-1999, así como a que los datos personales
disponibles en la Tesorería General de la Seguridad Social y en otras oficinas públicas, que sean necesarios para
resolver el expediente, puedan ser transmitidos o certificados telemáticamente a la Dirección General de Costes de
Personal y Pensiones Públicas.
SOLICITO, mediante l a firma del presente impreso, pensión de invalidez en aplicación de los Reglamentos
Comunitarios en materia de Seguridad Social.
En ____________________ a _____ de _______________ de 20___
(Firma del solicitante o del representante)
Los datos personales aportados por Vd. van a ser incluidos en un fichero informático, con la finalidad de calcular,
controlar, mantener y revalorizar, en su caso, la prestación que pueda corresponderle. El fichero será custodiado por
esta Dirección General, que es el órgano destinatario de la información y el responsable de su tratamiento.
DIRECCIÓN GENERAL DE COSTES DE PERSONAL Y PENSIONES PÚBLICAS.
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DOCUMENTOS QUE DEBE PRESENTAR
(No se precisará su aportación si ya obran en esta Dirección General de Costes de Personal y Pensiones Públicas
en el expediente de pensión de jubilación del solicitante).
1. DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
Solicitantes residentes en el Extranjero:
-
Españoles: si no tuviera DNI, pasaporte o documento identificativo del Registro Consular y el
Número de Identificación Fiscal de españoles residentes en el extranjero (N.I.F.), que puede
tramitarse a través del consulado español. Asimismo tendrá que aportar el NIF, si el DNI no tuviera
letra de control.
-
Extranjeros: documento identificativo correspondiente a su país, o el pasaporte, así como el Número
de Identificación de Extranjeros (N.I.E), cuya tramitación puede hacerse a través del consulado
español.
2. DOCUMENTOS RELATIVOS A LAS COTIZACIONES O SERVICIOS EN ESPAÑA
-
Si no está jubilado como funcionario del Régimen de Clases Pasivas deberá aportar certificado de servicios
(CS) prestados a las Administraciones Públicas.
3. DOCUMENTO ESPECIAL
-
Documentación que avale el ejercicio de actividad laboral en los países en que lo haya manifestado. Su no
aportación puede dar lugar a retrasos e n la tramitación de la pensión por dificultades en la localización de
sus cotizaciones en el extranjero.
-
En particular deben aportarse las cartillas de seguro originales de Alemania y Reino Unido.
4. LIBRO DE FAMILIA
-
Páginas cumplimentadas del libro de familia (si está casado/a o tiene hijos).
5. DOCUMENTO BANCARIO PARA EL COBRO DE LA PENSIÓN DE OTRO ESTADO
-
Documento expedido por la oficina bancaria, sellado y firmado por la misma, en el que consten los códigos
IBAN y BIC/SWIFT de la cuenta de la que sea usted titular y en la que se desee que se ingrese la pensión
que pudiera corresponderle a cargo de otro/s estado/s, para su remisión a los mismos.
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