GUIA crisis_hiper_cast_cat_revisado.indd
Anuncio
EMERGENCIA HIPERTENSIVA Encefalopatía hipertensiva Insuficiencia cardiaca izquierda Síndrome coronario agudo Enfermedad cerebro vascular aguda Patología renal aguda Aneurisma disecante de Aorta Eclampsia Traumatismo cráneo encefálico o medular FÁRMACOS DE 1ª ELECCIÓN Labetalol o Fenoldopam Diuretico + Nitroprusiato sódico o Nitroglicerina o Fenoldopam Nitroglicerina Labetalol (ver algoritmo adjunto) FÁRMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LAS URGENCIAS HIPERTENSIVAS PAS ≥ 190 ó PAD ≥ 110 Vía Oral EVALUACIÓN CLÍNICA DROGA ¿Emergencia Hipertensiva? DOSIS INICIAL Antagonistas del Calcio (dihidropiridinas de larga duración): AMLODIPINO 5-10 mg LACIDIPINO 4mg Evaluar síntomas acompañantes NO (dolor agudo, ansiedad) Nitroprusiato sódico + Beta bloquente (Atenolol o Labetalol) Hidralacina o Labetalol 30 min reposo BISOPROLOL 2,5-5 mg CARVEDILOL 12,5-25 mg ATENOLOL 25-50 mg Tratamiento especÍfico PAS ≥ 190 o PAD ≥ 110 PAS < 190 y PAD < 110 Diuréticos: Nitroprusiato sódico Urgencia Hipertensiva FUROSEMIDA 20-40 mg TORASEMIDA 5-10mg IECAs: CAPTOPRIL 12,5-25 mg ENALAPRIL 5-20 mg Síndrome Hiperadrenérgico Paciente con antecedentes de enfermedad cardiovascular Tratamiento especifico Tratamiento con un fármaco antihipertensivo vía oral Alfa bloqueante: Sospecha clínica de ECVA en fase aguda Fondo de ojo con exudaciones, hemorragies o papiledema Pacientes con síntomas inespecíficos DOXAZOSINA 1-2 mg Nota: Seleccionar el fármaco de forma individualizada según afectación de órganos diana, tratamientos previos y patología de base; para ello seguir las recomendaciones de las Guías de tratamiento de la HTA en el adulto. PAS ≥ 220 o ≥ PAD120 mmHg PAS < 220 y < PAD 120 mmHg TRATAR NO TRATAR Control y estudio ambulatorio Tratamiento de Sindromes Hiperadrenérgicos Fármacos de elección: Antagonistas del calcio: nicardipino y verapamilo Alternativa: fenoldopam, fentolamina y nitroprusiato PAD < 140 mmHg Labetalol, enalapril SÍ Beta bloqueantes: Fenoldopam ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LA CRISIS HIPERTENSIVA EN LA ENFERMEDAD CEREBRO-VASCULAR AGUDA (ECVA) PAS > 180 o PAD > 105 mmHg + Confirmación ictus hemorrágico o + situación de risgo* TOMA DE DECISIONES EN URGENCIAS/ EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS PAD ≥ 140 mmHg Nitroprusiato sódico Contraindicados: Betabloqueantes (efecto paradójico) En crisis de pánico: ansiolíticos (benzodiazepinas: diacepam, alprazolam). (*) Insuficiencia cardiaca, disección aórtica, infarto de miocardio, tratamiento anticoagulante o fibrinolítico. PAS < 190 y PAD < 110 Tratamiento Tratamiento con un fármaco con un fármaco antihipertensivo antihipertensivo vía oral de acción prolongada. Remitir a su 60-120 min Reposo médico antes 1 semana PAS ≥ 190 o PAD ≥ 110 Remitir con tratamiento antihipertensivo a su médico en 48 horas PAS < 190 y PAD < 110 Remitir a un Servicio de Urgencias Nuevo control tensional y tratamiento con un fármaco anthipertensivo vía oral diferente al anterior si procede PAS ≥ 190 o PAD ≥ 110 Ingreso GUIA PRÁCTICA FARMACO DE ELECCIÓN SEGÚN EMERGENCIA HIPERTENSIVA TRATAMIENTO DE LAS CRISIS HIPERTENSIVAS AUTORES Raquel Hernández del Rey, Ernest Vinyoles y Javier Sobrino (Coordinador) FÁRMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LAS EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS CRISIS HIPERTENSIVAS: DEFINICIÓN Toda elevación aguda de las cifras de presión arterial igual o superior a 190 mmHg de presión arterial sistólica o 110 mmHg. de presión arterial diastólica. Antecedentes de otras crisis hipertensivas Se dividen en: Consumo de fármacos y observancia terapéutica Emergencias hipertensivas: se acompaña de alteraciones estructurales o funcionales graves en los órganos diana de la hipertensión arterial, con riesgo de lesión irreversible, que comprometen la vida del paciente y que requieren el descenso de la presión arterial en el plazo de pocas horas, con tratamiento preferentemente por vía parenteral en una institución hospitalaria. Tipos: ¬ ¬ ¬ ¬ ¬ ¬ ¬ ¬ Encefalopatía hipertensiva Eclampsia Insuficiencia cardiaca izquierda Síndrome coronario agudo Enfermedad cerebro vascular aguda Aneurisma disecante de aorta Traumatismo craneoencefálico o medular Patología renal aguda Urgencias hipertensivas: no se acompaña de afectación de órganos diana, o ésta es leve o moderada y que por no producir un compromiso vital inmediato, permite su corrección en un plazo de tiempo amplio, que puede ir de las pocas horas a varios días, con tratamiento por vía oral. La gran mayoría ocurren en pacientes asintomáticos o con síntomas inespecíficos, aunque también se incluyen situaciones muy diversas, como: ¬ ¬ ¬ ¬ ¬ ¬ HTA acelerada-maligna Pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular Períodos preoperatorio y postoperatorio quirúrgicos Trasplantados renales Quemaduras extensas Síndromes hiperadrenérgicos: Abstinencia alcohólica Sobresosis de anfetaminas Síndrome de tiramina e IMAOs Efecto rebrote tras la supresión de algunos antihipertensivos, como la clonidina Ingesta de cocaína u otras drogas de diseño Crisis de pánico ANAMNESIS INICIAL DEL PACIENTE Consumo de tóxicos y drogas (alcohol, cocaina, anfetaminas y derivados) Grado de control previo de presión arterial Tiempo de evolución de la hipertensión Vía Parenteral VIA ADMINISTRACIÓN DROGA Y DOSIS ACCIÓN DURACIÓN EFECTOS SECUNDARIOS NITROPRUSIATO 0,25-10 µg/Kg/min SÓDICO en perfusión contínua Instantáneo 1-2 minutos Náuseas, vómitos, calambres, sudoración, acidosis láctica, intoxicación cianuro La mayoría de emergencias hipertensivas NITROGLICERINA 5-100 µg/minuto en perfusión contínua 2-5 minutos 5-15 minutos Cefalea, taquicardia, vomitos y tolerancia con el uso prolongado Isquemia coronaria 5-10 minutos 3-6 horas Bradicardia, bloqueo AV Hipotensión ortostática Broncoespasmo La mayoría de emergencias hipertensivas ictus isquémico, eclampsia Insuficiencia cardiaca congestiva EPOC 10-20 minutos 4-6 horas Hipotensión, náuseas, vómitos, cefalea, sofocos, taquicardia Eclampsia Angor o IAM Aneurisma disecante de aorta Hemorragia cerebral 15-60 minutos 4-6 horas Respuesta variable Hipotensión en situaciones de renina elevada Ictus HTA vasculorenal bilateral 3-5 minutos 4-6 horas Cefalea Sudoración Palpitaciones arrítmicas HTA perioperatoria 1-2 minutos 10-30 minutos Taquicardia, sofocos, cefaleas y nauseas Exceso de catecolaminas 5-10 minutos 2-4 horas Taquicardia, cefalea, rubor, flebitis local La mayoría de emergencias hipertensivas Insuficiencia cardiaca Precaución en isquemia coronaria < 5 minutos 30 minutos Taquicardia, cefalea, rubor, náuseas La mayoría de emergencias hipertensivas Precaución en glaucoma 1ó2 minutos 10-20 minutos Hipotensión, náuseas Bradicardia Broncoespasmo Las de los beta-bloqueantes 5 minutos 2 horas Insuficiencia cardiaca izquierda Hipotensión Circunstancias psicosociales asociadas EXPLORACIÓN FÍSICA INICIAL Medida correcta de En condiciones basales, postura correcta, con el brazal la presión arterial adecuado, diversas lecturas, preferiblemente por enfermería. Fondo de ojo Presencia de Hemorragias o exsudados algodonosos o duros o papiledema Diagnóstico de hipertensión acelerada-maligna Exploración Alteración de la conciencia, focalidades neurológicas o coma neurológica sugieren una encefalopatía hipertensiva o una enfermedad cerebro-vascular aguda Exploración La presencia de ingurgitación yugular, edemas, crepitantes, cardio-pulmonar tercer ruido o galope, pueden indicar una insuficiencia cardiaca EXPLORACIONES INICIALES COMPLEMENTARIAS. Individualizar según el paciente: ECG Posible evidencia de hipertrofia ventricular izquierda, isquemia coronaria, arritmia ANALÍTICA Para detectar enfermedad renal aguda, sospechar un Creatinina, ionograma, hiperaldosteronismo o una anemia hemolítica en la hemograma, tira de orina hipertensión acelerada-maligna. OBJETIVO DEL TRATAMIENTO Emergencia hipertensiva: Reducción de la PA alrededor de un 25% en un período que oscila de minutos a 2 horas, y en las 6 horas posteriores a 160/100 mmHg. En la enfermedad cerebro vascular aguda ver algoritmo especifico. Urgencia hipertensiva: Descenso progresivo de la PA, que puede ir desde varias horas a varios días. Evitar reducciones bruscas de la PA que puedan precipitar isquemia en los territorios cerebral, coronario o renal, INDICACIONES ESPECÍFICAS INICIO LABETALOL en bolos de 20 mg/minuto cada 10 minutos hasta 80 mg ó 2 mg/minuto en perfusión HIDRALACINA en bolos 5-20 mg cada 20 min ENALAPRIL En bolos de 1,25-5mg en 5 minutos cada 6 horas hasta 20 mg/día URAPIDIL 12,5-25 mg en bolos ó 5-40 mg/hora en perfusión con bomba, hasta 100mg FENTOLAMINA En perfusión 0,5 mg/minuto o en bolos 0,5-15 mg cada 5-10 minutos NICARDIPINO 5-15 mg/hora/ev FENOLDOPAM 0,1-0,3 mg/minuto en perfusión endovenosa ESMOLOL 250-500 µg/Kg/minuto en 1 bolus, se puede repetir en 5 minuto y seguir con 150 µg/Kg/minuto en infusión FUROSEMIDA 40-60mg Nota: Si no hay una indicación especifica elegir según experiencia personal CONTRAINDICACIONES Coartación de aorta Precaución en hipertensión intra-craneal y uremia EMERGÈNCIA HIPERTENSIVA Encefalopatia hipertensiva Insuficiència cardíaca esquerra Síndrome coronària aguda Malaltia cerebro vascular aguda Patologia renal aguda Aneurisma dissecant d’Aorta Eclàmpsia Traumatisme cranio encefàlic o medul∙lar FÀRMACS DE 1a ELECCIÓ Labetalol o Fenoldopam Diürètic + Nitroprussiat sòdic o Nitroglicerina o Fenoldopam Nitroglicerina Labetalol (vegeu l’algorisme adjunt) FÀRMACS UTILITZATS EN EL TRACTAMENT DE LES URGÈNCIES HIPERTENSIVES PAS ≥ 190 o PAD ≥ 110 Via oral AVALUACIÓ CLÍNICA DROGA Emergència hipertensiva? DOSIS INICIAL Antagonistes del Calci (dihidropiridines de llarga durada): AMLODIPÍ 5-10 mg LACIDIPÍ 4mg Nitroprussiat sòdic + Beta blocador (atenolol o labetalol) Hidralazina o Labetalol Nitroprussiat sòdic BISOPROLOL 2,5-5 mg CARVEDILOL 12,5-25 mg ATENOLOL 25-50 mg NO SÍ 30 min repòs Tractament específic Cal avaluar símptomes acompanyants (dolor agut, ansietat) Beta blocadors: Fenoldopam PAS ≥ 190 o PAD ≥ 110 PAS < 190 i PAD < 110 Diürètics: Urgència hipertensiva FUROSEMIDA 20-40 mg TORASEMIDA 5-10mg ALGORISME DE TRACTAMENT DE LA CRISI HIPERTENSIVA EN LA MALALTIA CEREBROVASCULAR AGUDA (MCVA) IECAs CAPTOPRIL 12,5-25 mg ENALAPRIL 5-20 mg Síndrome hiperadrenèrgica Pacient amb antecedents de malaltia cardiovascular Fons d’ull amb exsudats, hemorràgies o papil∙ledema Pacient amb símptomes inespecífics Tractament específic Tractament amb un fàrmac anthipertensiu via oral Tractament amb un fàrmac anthipertensiu via oral Tractament amb un fàrmac anthipertensiu d’acció perllongada. Cal remetre al seu metge abans d’1 setmana Alfa blocador: Sospita clínica d’MCVA en fase aguda DOXAZOSINA 1-2 mg Nota: cal seleccionar el fàrmac de forma individualitzada segons l’afectació d’òrgans diana, tractaments previs i patologia de base; per això s’han de seguir les recomanacions de les guies de tractament de l’HTA a l’adult. PAS > 180 o PAD > 105 mmHg + Confirmació d’ictus hemorràgic o + situació de risc* PRESA DE DECISIONS EN URGÈNCIES/ EMERGÈNCIES HIPERTENSIVES PAS ≥ 220 o ≥ PAD120 mmHg PAS < 220 y < PAD 120 mmHg TRACTAR NO TRACTAR Control i estudi ambulatori 60-120 min Repòs Tractament de les síndromes hiperadrenèrgiques Fàrmacs d’elecció: antagonistes del calci: nicardipí i verapamil Alternativa: fenoldopam, fentolamina i nitroprussiat PAD < 140 mmHg Labetalol, enalapril PAD ≥ 140 mmHg Nitroprussiat sòdic Contraindicats: betablocadors (efecte paradoxal) En crisis de pànic: ansiolítics (benzodiazepines: diazepam, alprazolam) (*) Insuficiència cardíaca, dissecció aòrtica, infart de miocardi, tractament anticoagulant o fibrinolític. PAS < 190 i PAD < 110 Cal remetre amb tractament antihipertensiu al seu metge en 48 hores PAS < 190 i PAD < 110 PAS ≥ 190 o PAD ≥ 110 Cal remetre a un Servei d’Urgències Hospitalari Nou control tensional i tractament amb un fàrmac anthipertensiu via oral diferent a l’anterior si és necessari PAS ≥ 190 o PAD ≥ 110 Ingrés GUIA PRÀCTICA FÀRMACS RECOMANATS PER A LES EMERGÈNCIES HIPERTENSIVES TRACTAMENT DE LES CRISIS HIPERTENSIVES AUTORS Raquel Hernández del Rey, Ernest Vinyoles i Javier Sobrino (Coordinador) FÀRMACS UTILITZATS EN EL TRACTAMENT DE LES EMERGÈNCIES HIPERTENSIVES CRISIS HIPERTENSIVES: DEFINICIÓ Es tracta de tota elevació aguda de les xifres de pressió arterial igual o superior a 190 mmHg de pressió arterial sistòlica o 110 mmHg. de pressió arterial diastòlica. Es divideixen en: Emergències hipertensives: van acompanyades d’alteracions estructurals o funcionals greus en els òrgans diana de la hipertensió arterial, amb risc de lesió irreversible, que comprometen la vida del pacient i que requereixen el descens de la pressió arterial en el termini de poques hores, amb tractament preferentment per via parenteral en una institució hospitalària. Tipus: ¬ Encefalopatia hipertensiva ¬ Eclàmpsia ¬ Insuficiència cardiaca ¬ Síndrome coronària aguda ¬ Malaltia cerebro vascular aguda ¬ Aneurisma dissecant d’aorta ¬ Traumatisme craniencefàlic o medul∙lar ¬ Patologia renal aguda Urgències hipertensives: no van acompanyades d’afectació d’òrgans diana, o bé aquesta és lleu o moderada i per no produir un compromís vital immediat, permet la seva correcció en un termini de temps ampli, que pot anar de les poques hores a dies, amb tractament per via oral. La gran majoria es donen en pacients asimptomàtics o amb símptomes inespecífics encara que també s’hi inclouen situacions molt diverses, com: ¬ ¬ ¬ ¬ ¬ ¬ HTA accelerada-maligna Pacients amb antecedents de malaltia cardiovascular Períodes preoperatori i postoperatori quirúrgics Trasplantats renals Cremades extenses Síndromes hiperadrenèrgiques: Abstinència alcohòlica Sobredosi d’amfetamines Síndrome de tiramina i IMAOs Efecte rebrot després de la supressió d’alguns antihipertensius, com la clonidina Ingesta de cocaïna o altres drogues de disseny Crisis de pànic ANAMNESI INICIAL DEL PACIENT Via parenteral Antecedents d’altres crisis hipertensives Consum de fàrmacs i observança terapèutica Consum de tòxics i drogues (alcohol, cocaïna, amfetamines i derivats) Grau de control previ de pressió arterial Temps d’evolució de la hipertensió Circumstàncies psicosocials associades VIA ADMINISTRACIÓ I DROGA DOSI NITROPRUSSIAT 0,25-10 µg/Kg/min en SÒDIC perfusió contínua NITROGLICERINA 5-100 µg/minut en perfusió contínua ACCIÓ DURACIÓ EFECTES SECUNDARIS Instantani -2 minuts Nàusees, vòmits, rampes, sudoració, acidosi làctica, intoxicació cianur La majoria d’emergències hipertensives 2-5 minuts 5-15 minuts Cefalea, taquicàrdia, vòmits i tolerància amb l’us perllongat Isquèmia coronària 5-10 minuts 3-6 hores Bradicàrdia, bloqueig AV Hipotensió ortostàtica Broncoespasme La majoria d’emergències hipertensives ictus isquèmic Insuficiència cardíaca congestiva MPOC 10-20 minuts 4-6 hores Hipotensió, nàusees, vòmits, cefalea, sufocació, taquicàrdia Eclàmpsia Angor o IAM Aneurisma dissecant d’aorta Hemorràgia cerebral 15-60 minuts 4-6 hores Resposta variable Hipotensió en situacions de renina elevada Ictus HTA vasculorenal bilateral 3-5 minuts 4-6 hores Cefalea Sudoració Palpitacions arrítmiques HTA perioperatòria 1-2 minuts 10-30 minuts Taquicàrdia, sufocació, cefalees i nàusees Excés de catecolamines 5-10 minuts 2-4 hores Taquicàrdia, cefalea, rubor, flebitis local La majoria d’emergències hipertensives Insuficiència cardíaca Precaució en isquèmia coronària < 5 minuts 30 minuts Taquicàrdia, cefalea, rubor, bàsques La majoria d’emergències hipertensives Precaució en glaucoma 1 ó 2 minuts 10-20 minuts Hipotensió, nàusees Bradicàrdia Broncoespasme Les dels betablocadors 5 minuts 2 hores Insuficiència cardíaca esquerra Hipotensió EXPLORACIÓ FÍSICA INICIAL Mesura correcta de En condicions basals, postura correcta, amb el braçal adequat, la pressió arterial diverses lectures, preferiblement per infermeria. Fons d’ull Presència de hemorràgies, o exsudats cotonosos o durs, o papil∙ledema. Diagnòstic d’hipertensió accelerada-maligna. Exploració Alteració de la consciència, focalitats neurològiques o coma neurològica suggereixen una encefalopatia hipertensiva o una malaltia cerebrovascular aguda. Exploració La presència d’ingurgitació jugular, edemes, crepitants, tercer cardio-pulmonar soroll o galop, poden indicar una insuficiència cardíaca. EXPLORACIONS INICIALS COMPLEMENTÀRIES. Individualitzar segons el pacient: ECG Possible evidència d’hipertròfia ventricular esquerra, isquèmia coronària, arítmia. ANALÍTICA Per detectar malaltia renal aguda, sospitar un Creatinina, ionograma, hiperaldosteronisme o una anèmia hemolítica en la hemograma, tira d’orina hipertensió accelerada-maligna. LABETALOL en bolus de 20 mg/minut cada 10 minuts fins a 80 mg o 2 mg/minut en perfusió HIDRALACINA en bolus 5-20 mg cada 20 min ENALAPRIL En bolus d’1,25-5mg en 5 minuts cada 6 hores fins a 20 mg/dia URAPIDIL 12,5-25 mg en bolus o 5-40 mg/hora en perfusió amb bomba, fins a 100mg FENTOLAMINA En perfusió 0,5 mg/minut o en bolus 0,5-15 mg cada 5-10 minuts NICARDIPINO 5-15 mg/hora/ev FENOLDOPAM 0,1-0,3 mg/minut en perfusió endovenosa OBJECTIU DEL TRACTAMENT Emergència hipertensiva: Reducció de la PA al voltant d’un 25% en un període que oscil∙la de minuts a 2 hores, i en les 6 hores posteriors a 160/100 mmHg. A la malaltia cerebro-vascular aguda veure l’algorisme específic. Urgència hipertensiva: Descens progressiu de la PA, que pot anar des de hores a dies. S’han d’èvitar reduccions sobtades de la PA que puguin precipitar isquèmia en els territoris cerebral, coronari o renal. ESMOLOL 250-500 µg/Kg/minut en 1 bolus, es pot repetir en 5 minuts i seguir amb 150 µg/Kg/minut en infusió FUROSEMIDA 40-60mg INDICACIONS ESPECIFIQUES INICI Nota: Si no hi ha una indicació específica elegir segons l’experiència personal CONTRAINDICACIONS Coartació d’aorta Precaució en hipertensió intra-cranial i urèmia
