Empleado: Número de ID del Empleado: Nombre del Solicitante

Empleado:
Número de ID del Empleado:
Nombre del Solicitante:
Número de Cuenta del Solicitante:
Fechas de Servicio:
Factura Total:
Reclamo:
Estimado Proveedor:
Hemos recientemente recibido cargos por parte del solicitante
nombrado arriba.
Para que consideremos pagar los cargos, debemos recibir la
siguiente información:
1. ¿Fue esta dolencia relacionada al trabajo o al servicio militar?
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2. ¿En su opinión, cuál es la etiología de esta dolencia?
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* Firma del Médico __________________ Fecha____________ *
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Agradecemos su cooperación en proporcionar esta información.
Atentamente,
Departamento de Reclamos