Cuestionario para Accidentes de Empleados

Empleado:
Número de ID del Empleado:
Reclamo:
Número de Cuenta del Solicitante:
Fechas de Servicio:
Este cuestionario está siendo completado para la siguiente dolencia:
1. Fecha de lesión o inicio de la dolencia: __________________
Hora:__________( )AM ( )PM.
2. Cómo ocurrió su lesión o dolencia:_________________________________________
_____________________________________________________________________
3. Dirección o lugar donde la lesión/inicio ocurrió:_______________________________
______________________________________________________________________
4. ¿Es usted el dueño de la propiedad? ( )SÍ ( )NO Si la respuesta es No, váyase al #5.
Si la respuesta es Sí, váyase al #6
5. Nombre del lugar_____BBBBBBBBBBBBBBBB( )Escuela ( )Residencia ( ) Negocio ( ) Otro
Nombre del Propietario__________________ Teléfono__________ Dirección__________
________________________________________________________________________
Compañía de Seguros__________________ # de Póliza_________ # de Reclamo_________
Nombre del Ajustador o Agente_____________________ # de Teléfono________________
6. ¿Esta lesión/dolencia está relacionada con el trabajo, que incluye un trabajo suplementario?
( ) Sí ( ) No
Si la respuesta es Sí, por favor provea el nombre de seguro de Indemnización por Accidentes de
Trabajo._____________________________________________________________
# de Teléfono_________________ # de Reclamo_____________________________
7. ¿Esta lesión/dolencia está relacionado al servicio militar? ( ) Sí ( ) No
8. Si la lesión ocurrió dentro de, encima de, o cerca de un vehículo todoterreno,
motonieve, barco o vehículo acuático, por favor describa el vehículo_____________
______________________________ ¿Es usted el dueño? ( ) Sí ( ) No
¿Tiene el vehículo cobertura de seguro? ( ) Sí ( ) No
Provea el nombre del Dueño ______________BBBBBB # de Teléfono___________BBBBBBBB_
Compañía de Seguros__________________ # de Póliza_________ # de Reclamo_________
Nombre del Ajustador o Agente_____________________ # de Teléfono________________
9. ¿Ocurrió la lesión en un accidente automovilístico? ( ) Sí ( ) No
Si la respuesta es no, váyase al #10.
********POR FAVOR, PROVEA UNA COPIA DEL REPORTE POLICIAL********
Yo era un ( ) Conductor ( ) Pasajero ( ) Peatón ( ) Biciclista
Su Proveedor del Seguro de Auto___________________ # de Póliza__________
Nombre del Agente/Ajustador________________________ # de Teléfono_______________
¿Si usted era el chofer, es usted el dueño del vehículo? ( ) Sí ( ) No
Si la respuesta es no, provea lo siguiente:
Nombre del dueño___________________ # de Teléfono____________________
Nombre del proveedor de Seguro_______BBBBBBB_# de Teléfono__________ # de Póliza __________
¿Estuvieron involucrados otros vehículos? ( ) Sí ( ) No
Si la respuesta es no, váyase al #10
Nombre del otro conductor________________ # de Teléfono_______________
Proveedor del Seguro de Auto__________________ # de Póliza_________________
Nombre del Agente/Ajustador________________# de Teléfono____________# de Reclamo_________
Por favor, provea la misma información de otros vehículos si es que los hay al reverso de este
formulario.
10. ¿Planea usted obtener un abogado o buscar indemnización por algún otro medio? ( ) Sí ( ) No
Si la respuesta es Sí, por favor provea el nombre, la dirección y el número de teléfono del abogado o de
cualquier otro medio a utilizarse. __________________________________________________
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Firma del Miembro
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Fecha
Lineco podría ponerse en contacto con los proveedores por correspondencia por separado.