Solicitud de alta para mediadores / agentes
Datos del solicitante
Nombre registrado del
mediador / agente
Nombre comercial del mediador /
agente (en caso de que sea
diferente del anterior)
Dirección
Director ejecutivo / jefe
(nombre, cargo)
Registro Mercantil
Número de inscripción en
el Registro Mercantil
Persona(s) de contacto
Teléfono(s) de la oficina
Fax de la oficina
Dirección/direcciones de correo
electrónico
Página web del mediador / agente
Previsión de negocio
¿Cuáles son sus expectativas de ingresos Premium por producto de Globality Health para los próximos
12 meses?
Individual (EUR, USD, GBP)
Empresarial (EUR, USD, GBP)
Fecha de inicio del negocio del
mediador / agente
¿Tiene algún seguro de responsabilidad profesional en vigor?
Sí
No
En caso afirmativo, indique
Nombre del asegurador
Límite de indemnización
Validez
desde
hasta
Por favor, indique los siguientes datos sobre su licencia en su país de residencia.
Autoridad supervisora
Número de registro de licencia
Datos bancarios para el pago de comisiones
Nombre del banco
Dirección
Titular de la cuenta
Número de cuenta
Código de tipo de banco
(para bancos británicos)
Código IBAN (bancos europeos)
Código Swift/BIC
Alemán
Inglés
Español
Idioma de la liquidación
de comisiones
a través de
Correo electrónico
Francés
Correo ordinario
Declaración
Confirmo que toda la información que figura en esta solicitud es correcta y veraz.
Firmado
Fecha
Nombre
Título
Por favor, adjunte los siguientes documentos para completar su solicitud:
Copia de su inscripción en el Registro Mercantil
Certificado de seguro de responsabilidad profesional
Copia de su licencia
Holandés
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