DOLOR TORÁCICO DE ORIGEN CARDIACO EN URGENCIAS

DOLOR TORÁCICO DE ORIGEN CARDIACO EN URGENCIAS
OBJETIVOS
•
•
Cuando un paciente consulta de
urgencias por dolor torácico es
necesario seguir una sistemática
precisa que nos permita:
–
–
–
–
–
Diagnosticar inmediatamente (plazo
máximo 10 minutos) el SCACEST,
el antiguo IAM transmural, y poner
en marcha el protocolo de
revascularización si está indicado.
Diagnosticar el SCASEST, antigua
angina de pecho e IAM no Q, y ser
capaz de distinguir aquellos casos
que sean de alto riesgo.
Estratificar a los pacientes con
SCASEST de bajo riesgo e
ingresarlos para su tratamiento.
Sospechar patologías alternativas
capaces de provocar dolor torácico,
como el TEP, la disección aórtica,
la pericarditis, etc. Y realizar las
pruebas diagnósticas pertinentes
para diagnosticarlas e ingresar a los
pacientes
en
el
servicio
correspondiente.
Discriminar con el mayor grado de
certeza posible los pacientes con
dolor torácico de origen no
coronario y sin patología relevante
que pueden ser dados de alta a su
domicilio sin riesgo.
SCACEST
DEFINICIÓN
•
Síndrome Coronario Agudo
Elevación del segmento ST.
•
Dolor torácico de características
anginosas de más de 30 minutos de
duración.
•
Elevación persistente* del segmento
ST en el ECG de más de 0,2 mV (dos
cuadritos) en dos derivaciones
precordiales contiguas o más de 0,1
mV (un cuadrito) en dos derivaciones
de miembros contiguas.
•
Bloqueo de rama izquierda (BRIHH)
de nueva aparición**.
•
* Elevación persistente quiere decir
que en un segundo ECG realizado 30
minutos después del primero, con el
paciente estabilizado (en la medida de
lo posible) la elevación del ST persiste.
** Si no se disponen de ECG previos
(o descripciones) se deberá asumir que
el BRIHH es de nueva aparición.
APROXIMACIÓN INICIAL
•
Todo paciente que llegue a Urgencias
quejándose de dolor torácico debe ser
atendido de forma prioritaria, y antes
de 10 minutos se habrán obtenido:
– Constantes vitales
– Historia clínica dirigida
– ECG
Estos datos van a permitir seleccionar
rápidamente al subgrupo de enfermos
con Síndrome coronario Agudo con
Elevación del ST (SCACEST) que
requieren una valoración inmediata de
las posibilidades de reperfusión y
tienen un riesgo elevado de sufrir
complicaciones graves.
•
Con
MANEJO
•
El paciente con SCACEST debe pasar
inmediatamente a un box donde pueda
1
ser monitorizado con un monitordesfibrilador.
• Y se procederá a las siguientes
actuaciones.
– Monitorización.
– Extracción de analítica completa:
hemograma, coagulación, glucosa,
urea, creatinina, sodio, potasio y
marcadores cardíacos (mioglobina,
troponina I, CPK y CPKMB).
– Administración de 500 mg de AAS
(si el paciente no lo ha tomado
previamente)
– Control del dolor.
• Administración de nitroglicerina
en spray sublingual
• Administración
de morfina
endovenosa
– Control de las complicaciones
– Aviso a UCI
TRATAMIENTO DE LAS
COMPLICACIONES DEL SCACEST
•
•
•
•
Hipertensión arterial
– Nitroglicerina en perfusión
– Betabloqueantes endovenosos
Fibrilación ventricular
– Desfibrilación eléctrica
– Amiodarona
Bradicardia extrema
– Atropina
Bloqueo aurícula-ventricular
tercer grado
– Marcapaso transcutáneo
de
SOSPECHA DE SCA
•
Una vez descartado el SCACEST
tenemos aún un grupo de pacientes con
dolor torácico de posible origen
coronario que debemos examinar con
atención.
•
ESTUDIO INICIAL
–
Historia clínica pormenorizada
Haciendo hincapié en las
características del dolor
Extracción de analítica completa
• Añadiendo
cualquier
determinación que a juicio del
médico responsable contribuya a
aclarar el origen del dolor (p.e.
Dímero D.)
Radiografía de tórax
•
–
–
SCASEST
DEFINICIÓN
•
Síndrome Coronario Agudo
Elevación del segmento ST.
sin
•
Se trata de un cuadro de dolor torácico
típico en el que las alteraciones
electrocardiográficas, o no están
presentes, o, en todo caso, no cumplen
los criterios que hemos señalado
anteriormente
para
definir
un
SCACEST.
•
Por tanto la base fundamental, y a
veces la única, para llegar al
diagnóstico de SCASEST es la historia
clínica,
especialmente
las
características del dolor.
DOLOR TORÁCICO TÍPICO
•
Cumple las siguientes características:
1º. Opresivo
2º. Precordial
3º. Irradiado
- Al miembro superior izquierdo
- A la mandíbula
- A la región interescapular
- Al epigastrio
4º. Se acompaña de cortejo vegetativo
- Náuseas y vómitos
- Sudoración profusa
6º. No se modifica con la presión, la
respiración o la postura
2
7º. A menudo es desencadenado por
el esfuerzo o el estrés emocional y
cede con el reposo o con
nitroglicerina sublingual.
8º. Es recortado en el tiempo. Es raro
que un dolor continuo y prolongado
(>3h) sea un SCASEST.
“SCORE” DEL DOLOR TORÁCICO
CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR
OPRESIVO
RETROESTERNAL
IRRADIACIÓN TÍPICA
- Brazo izquierdo
- Mandíbula
- Región interescapular
- Epigastrio
CORTEJO VEGETATIVO
Desencadenado por el esfuerzo y aliviado
por el reposo o con NTG sublingual
–
•
•
P
2
2
2
2
2
ALTERACIONES
ELECTROCARDIOGRÁFICAS
Alguna de las siguientes pueden ser
propias del SCASEST, pero no hay
que olvidar que lo más característico es
que la alteración aparezca durante el
episodio y desaparezca al aliviar el
dolor.
•
–
–
–
–
Elevación transitoria del segmento
ST.
Depresión del segmento ST.
Cambios en la polaridad de la onda
T.
Bloqueo aurículo-ventricular de
nueva aparición.
ventriculares
no
CRITERIOS DE ALTO RIESGO
Intensidad continua y prolongada > 3
-1
horas
Se modifica con la respiración, la presión o -1
la postura
La máxima puntuación del score son 10 puntos,
pero a partir de 6 puntos vamos a considerar el
dolor como “típico”, es decir angina de pecho, es
decir, SCASEST
•
Arritmias
sostenidas.
Para diagnosticar un SCASEST es
suficiente con que el paciente presente
dolor anginoso típico.
Sin embargo, existen una serie de
signos y síntomas que permiten
diferenciar a aquellos pacientes cuyo
riesgo coronario es mayor
– Antecedentes
• Cirugía
de revascularización
(CRC) previa
• Angioplastia percutánea (ACTP)
en los seis meses previos
– Historia clínica
• Angina
de esfuerzo que ha
aumentado de intensidad o ha
disminuido de umbral.
• Angina
prolongada
(>20
minutos)
• Angina de reposo
– Exploración
• Signos clínicos o radiológicos
de fallo cardíaco
• Soplo de insuficiencia mitral no
conocido
• Hipotensión no atribuible a la
medicación administrada (p.e.
nitroglicerina)
– ECG
• Elevación transitoria del ST
• Depresión del ST
– Marcadores cardiacos
• TnI > 0,1 ng/ml
– Pruebas no invasivas
• Ergometría positiva
Basta con que uno de estos
marcadores esté presente para sentar el
diagnóstico de SCASEST de alto
riesgo
DISTRIBUCIÓN DE LOS
PACIENTES
3
•
•
Los pacientes con SCASEST de alto
riesgo deben ser ingresados en UCI
para
realizar
un
tratamiento
anticoagulante,
antiagregante,
antianginoso y una coronariografía
precoz (24-48 horas)
Los pacientes con SCASEST de bajo
riesgo y aquellos con dolor atípico en
los que no se haya podido determinar
una causa alternativa con claridad
deben seguir siendo estudiados.
PROTOCOLO DE ESTUDIO
•
•
•
•
Los pacientes en estudio por dolor
torácico quedarán en un box de
urgencias.
En este tiempo se realizarán las
siguientes pruebas:
– ECG seriados:
• 1º ECG. Ha sido realizado al
ingreso
• 2º ECG. En el momento de ser
asignado al protocolo de
estudio.
• Otro
ECG. En cualquier
momento en que el paciente
manifieste dolor.
– Curva de TnI:
• 1ª
determinación. Ha sido
realizada al ingreso.
• 2ª
determinación. Pasadas 3
horas.
Una vez completado el periodo de
observación en urgencias, es posible
que el paciente haya manifestado algún
criterio de SCASEST de alto riesgo,
con lo que deberá ser ingresado en
UCI, si no, pasará a planta de
hospitalización a cargo del servicio de
Cardiología.
En planta se deberá prever la
realización de:
– 3º ECG
– 3ª Determinación de TnI
De modo que pueda ser valorado por
el cardiólogo a primera hora de la
mañana quien decidirá si está indicada
la realización de una ergometría.
ERGOMETRÍA
•
Si después de haber sometido al
paciente a estudio aún no se ha
conseguido establecer un diagnóstico o
persiste el de SCASEST de bajo riesgo
se indicará una ergometría.
•
Si la ergometría es positiva queda
diagnosticado un SCASEST de alto
riesgo, y el paciente ingresará en la
UCI.
Si la ergometría es negativa podrá irse
de alta con cita para consultas externas
de cardiología a juicio del médico que
lo atienda en planta de hospitalización.
Si la ergometría no se puede realizar
por las características del enfermo, o
no es concluyente, quedará ingresado
en planta a cargo de cardiología para
completar el estudio con otras pruebas.
•
•
RENDIMIENTO DE LA
ERGOMETRÍA
•
El porcentaje de ergometrías positivas
esperadas ronda el 20%, con un índice
de eventos adversos durante la prueba
muy bajo si los pacientes han sido bien
seleccionados.
•
De éstos, es probable que algo más de
un tercio tengan las coronarias sanas
en la angiografía (valor predictivo
positivo 44%)
•
Sin embargo, entre los pacientes que
tengan una ergometría negativa la
probabilidad de enfermedad coronaria
es
prácticamente
nula.
(valor
predictivo negativo 98,7%)
4
•
Se considera que la ergometría es "no
concluyente" cuando no se logra
alcanzar el 85% de la FC máxima
teórica por edad o bien existe desnivel
del ST entre 0,5 y 1 mm. Este tipo de
resultado puede esperarse entre el 23%
y el 39% de los casos.
ALGORLITMO GENERAL DE MANEJO DEL DOLOR TORÁCICO
EN URGENCIAS
DOLOR TORÁCICO
Constantes vitales. Historia clínica
digida. ECG
10 minutos
SOSPECHA DE SCA
SCACEST
Historia clínica completa. Análisis de
sangre. Rx de tórax
INGRESO EN UCI
USI
INGRESO
EN
UCI
SCASEST
DIAGNÓSTICO
DUDOSO
Dolor torácico
Factores de riesgo
atípico
SCASEST de
BAJO RIESGO
SCASEST de
ALTO RIESGO
Observación en Urgencias
ECG
TnI
DIAGNÓSTICO
DUDOSO
Observación en planta
SCASEST de BAJO RIESGO
SCASEST de ALTO RIESGO
ERGOMETRÍA
ERGOMETRÍA
NEGATIVA
NO
CONCLUYENTE
ALTA
ESTUDIO por
CARDIOLOGÍA
SCASEST de ALTO RIESGO
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