Onda T bifásica en V2 a V3 en el SCASEST. ¿Qué valor debemos

Onda T bifásica en V2 a V3 en el SCASEST. ¿Qué valor debemos asignarle? Casos Clínicos | Federico Machado, Carlos Ferrando
Onda T bifásica en V2 a V3
en el SCASEST. ¿Qué valor
debemos asignarle? Casos Clínicos
Dr. Federico Machado*, Dr. Carlos Ferrando**.
Resumen
El objetivo del presente artículo es evaluar el valor a asignarle a la onda T bifásica en V2–V3 en el SCASEST. En este caso los autores presentan una serie de tres
casos clínicos.
Palabras claves: Síndrome Coronario Agudo, Angiografía Coronaria
Abstract
The aim of this paper is to assess the value to assign to the biphasic T wave in
V2-V3 in NSTACS. In this case the authors present a series of three clinical cases
Key words: Acute Coronary Syndrome; Coronary Angiography
Fecha de recibido junio/2015
Fecha de aprobado: junio/2015
Contacto | Federico Machado: [email protected]
VARIOS
Introducción:
E
isquemia silente, la angina estable, la angina inestable, el infarto de miocardio, la insuficiencia
cardiaca y la muerte súbita2.
Las presentaciones clínicas de la
cardiopatía isquémica incluyen la
El síndrome coronario agudo (SCA) es una manifestación
de la aterosclerosis que pone
en riesgo la vida. Normalmente se precipita por una trombosis aguda inducida por rotura o
erosión de una placa coronaria
n Uruguay las enfermedades cardiovasculares
son la causa de muerte más frecuente, alcanzando el
27% en el año 2012. La enfermedad arterial coronaria es la
segunda manifestación más prevalente1 asociándose a alta morbimortalidad.
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aterosclerótica causando una reducción brusca y crítica del flujo
sanguíneo. Los SCA se dividen
de acuerdo a la presencia o ausencia de elevación del segmento ST en: SCA sin elevación del
ST (SCASEST) y SCA con elevación del ST (SCACEST).
El síntoma más importante que
nos guiará al diagnóstico del
SCA es el dolor torácico.
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Estas herramientas serán las que inicialmente nos
orientarán en la definición de la etiología de los síntomas y la posterior conducta terapéutica.
Se requiere de una sistematizada anamnesis interrogando las características del dolor que siente el paciente: tipo de dolor, inicio, cese, irradiaciones, duración,
fenómenos acompañantes, evolución. Debemos evaluar la presencia o no de sintomatología de infección
respiratoria como probable diagnóstico etiológico del
dolor torácico. Evaluaremos sintomatología digestiva
(gastroduodenitis) que en ocasiones puede confundirse con la etiología coronaria. En el examen clínico nos
enfocaremos a buscar signos de procesos infecciosos
a nivel pulmonar, signos de insuficiencia cardíaca, soplos de insuficiencia mitral asociados (por isquemia de
músculo papilar) o de insuficiencia aórtica (como diagnóstico diferencial de un síndrome aórtico agudo), presencia de roce pericárdico. A nivel del ECG, que cobra
un interés importante nos permite observar la ausencia
o presencia de alteraciones del segmento ST y onda T,
y ondas Q.
Existen determinados patrones electrocardiográficos
típicos que nos permiten seleccionar pacientes con
alto riesgo de evolucionar a infarto agudo de miocardio y/o muerte. En este grupo de pacientes un manejo adecuado permite cambiar la historia natural de
su enfermedad.
En la década del 80 se describieron los hallazgos electrocardiográficos de un subgrupo de pacientes que
fueron internados por angina inestable y presentaban
alto riesgo para el desarrollo de infarto agudo de miocardio (IAM) anterior3,4. Éstos hallazgos se asociaron
a estenosis severa de la porción proximal de la arteria
coronaria descendente anterior (ADA) 3,5. En estos
pacientes se recomienda una estrategia invasiva precoz 6,7, desaconsejándose las pruebas funcionales de
provocación de isquemia por el riesgo aumentado de
desarrollar IAM anterior y muerte4. De ese subgrupo
de pacientes es más conocida e identificada la inversión de la onda T en las derivadas V1-V4 (patrón de Wellens tipo II, conocido como patrón de
De Zwaan), y menos recordada la presencia de la
onda T bifásica en V2-V3 (patrón de Wellens tipo
I). Tal es así que la primera condición está considerada como criterio electrocardiográfico de alto
riesgo en el SCASEST en guías internacionales2,
mientras que a la segunda condición no se hacen
referencias. Presentamos una serie de casos de
tres pacientes que cursan SCASEST, se presentan con onda T bifásica en V2-V3 y se les realiza
angiografía coronaria (AC).
Métodos:
Recopilación de tres casos recogidos de la práctica clínica de los autores en los años 2011 y 2012.
Se realizó seguimiento al mes posterior a la AC.
Casos clínicos:
Caso 1: paciente de 55 años sexo femenino, HTA,
fumadora intensa cursando SCASEST hace 72
hs (episodios de dolor precordial intermitente de
reposo desde hace tres días, con una frecuencia
de un episodio al día, duración aproximada de 30
minutos acompañado de sudoración profusa, no
irradiaciones). Último episodio de dolor hace 24
hs. En el momento de la realización del ECG se
presenta asintomática. ECG y AC en figuras 1 y 2.
f
Figura 1: ECG: Se observa onda T bifásica en V2V3 (Patrón de Wellens tipo I).
*Médico Cardiólogo. Sanatorio Cantegril. Maldonado, Punta del Este. Departamento de investigación clínica del
CLAEH, Punta del Este, Uruguay.
**Médico Internista. Cardiólogo en formación. Hospital
Maciel, Montevideo, Uruguay.
continúa...
En el manejo del dolor torácico tanto en puerta de
emergencia o medicina pre hospitalaria las herramientas iniciales más importantes con las que contamos son tres: la anamnesis, el examen clínico y el
electrocardiograma (ECG).
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Figura 2: AC: lesión trombótica a nivel de ADA proximal.
Caso 2: paciente de 53 años, sexo masculino, dislipémico en tratamiento con estatinas sin otros factores
de riesgo vascular (FRV). Refiere angor estable, Clase
Funcional (CF) II de un mes de evolución agregando en la última semana episodios de dolor precordial
opresivo a mínimos esfuerzos que ceden con el reposo, duración aproximada de 20 minutos sin irradiaciones ni fenómenos acompañantes, último episodio
de dolor hace 48 hs. En el momento de la realización
del ECG se presenta asintomático (figuras 3 y 4).
f
Caso 3: paciente de 78 años, sexo masculino, HTA en tratamiento con IECA sin otros
FRV que presenta angor típico progresivo hace dos meses, actualmente CF III (ver figuras
5 y 6). En el momento de la realización del
ECG se presenta asintomático.
f
Figura 5:
f
Figura 6:
ECG: onda T bifásica en V2 y T invertida de V3 a V6.
AC: lesión severa de ADA proximal.
Figura 3:
ECG: onda T bifásica en derivada V3 y
T invertida en V4
Discusión:
Figura 4: AC: Lesión severa de ADA en sector medio
que compromete bifurcación de primer ramo diagonal
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Esta serie de casos describe tres pacientes
que cursan SCASEST, presentan un patrón
de lesión electrocardiográfico de lesión de
ADA (onda T bifásica en V2-V3) y se les realiza AC. Los tres pacientes presentaban algún
FRV y clínica compatible de síndrome coronario agudo de tipo inestable. El patrón ECG fue
identificado adecuadamente en estos pacientes y a ninguno de ellos se le realizó estudio de
provocación de isquemia evitando el potencial
riesgo del mismo. Este punto es de gran im-
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portancia ya que la no identificación de este patrón ECG y la realización de una prueba de provocación de isquemia, ergometría
por ejemplo, expone potencialmente al paciente a un riesgo aumentado de IAM y muerte6.
Con respecto a las solicitudes
de biomarcadores de injuria
miocárdica (troponina), en dos
de los tres pacientes (pacientes
1 y 2) fueron solicitadas, siendo
negativas (menores a 50 ng/L) a
las 24 horas del inicio del último
episodio de dolor. Estos datos
son concordantes con los reportado internacionalmente4,6. En el
paciente 3 dado la claridad de las
alteraciones del ECG no se realizaron biomarcadores siendo
transferido directamente a realización de angiografía. A todos
los pacientes se les realizó an-
giografía coronaria, angioplastia
e implante de stent dentro de
las 24 hs de la identificación de
este patrón electrocardiográfico. Los tres fueron tratados con
angioplastia de ADA e implante
de stent (en el caso 2 se realizó
técnica de bifurcación e implante de dos stents), con buena evolución. Al mes del procedimiento no presentaron evento mayor
(infarto y muerte).
Conclusiones:
En esta pequeña serie de pacientes que cursan un SCASEST el hallazgo de la onda T bifásica en V2-V3 se asoció a lesión severa de ADA. El patrón de lesión de ADA fue identificado
adecuadamente y los pacientes tuvieron una terapéutica adecuada y una favorable evolución.
Creemos necesaria la realización de estudios con mayor rigurosidad metodológica y mayor
número de pacientes para conocer el valor de la T bifásica en V2-V3 en el SCASEST.
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