FORMULARIO DE OPTAR POR NO PARTICIPAR EN EL

Formulario de Optar por No Participar en el Intercambio de Información de Salud
Health Information Exchange (HIE) Opt-Out Form
Nombre: ______________________________________________________________ Fecha de Nacimiento:_______________________
Dirección:__________________________________________________________________________________________________________
Ciudad: ____________________________________________________ Estado: _________________ Código Postal:_______________
Teléfono: _______________________________ Correo electrónico:________________________________________________________
El Intercambio de Información de salud de Memorial Health (HIE por sus siglas en Ingles) es una forma electrónica
segura de intercambio de información de salud entre las oficinas de los médicos participantes y otros proveedores de
atención médica. Este HIE es importante porque al compartir la información de salud la atención mejora. El HIE de
Memorial Health ayuda a los proveedores de salud participantes a compartir dicha información de una manera más
eficaz y oportuna para coordinar su cuidado.
Después de considerar mi opción de participar en el HIE de Memorial Health, he decidido OPTAR por NO participar en
el HIE. Al elegir la OPCION de NO participar en HIE, reconozco y acepto lo siguiente:
1. Optar no participar en HIE puede retrasar el acceso a información médica importante.
2. Mi información de salud no será compartida entre los proveedores de salud a través de la HIE. En lugar de
eso, mis proveedores de salud seguirán compartiendo mi información a través de los métodos previamente
establecidos, tales como teléfono, fax, o correo.
3. Mi información de salud NO será compartida con otros proveedores de Memorial Health que participan en HIEs.
4. Cualquier información que ha sido compartida antes de presentar este formulario de HIE puede permanecer con
los proveedores que accedieron a esa información antes de que este formulario entrará en vigor.
5. Mi selección de Optar por No en el HIE permanecerá vigente a menos que yo lo cambie por escrito; y
6. Esta solicitud podría tomar entre 3-5 días laborables para tener efecto.
Si este formulario está firmado por alguna otra persona que no sea la mencionada arriba, la persona que está firmando
el formulario debe certificar que él/ella está actuando como: (Marque uno)
Padre
Tutor Legal
Otro (precisar el vínculo)_____________________________ por la persona mencionada arriba.
Nombre: __________________________________________________ Fecha:_________________________________________________
Firma:_____________________________________________________________________________________________________________
Por favor, envíe el formulario de Optar por No Participar en HIE ya completado y firmado a Memorial HIE a través de
uno de los siguientes métodos:
1. Fax al: 912-350-8875
2. Envíe por correo a: Memorial Health University Medical Center
Health Information Management
4700 Waters Avenue
Savannah, Georgia 31404
FORMULARIO DE OPTAR POR NO PARTICIPAR EN EL
INTERCAMBIO DE INFORMACIÓN DE SALUD
HEALTH INFORMATION EXCHANGE (HIE) OPT-OUT FORM
Form # 10270-SP (07/14) PLACE BEHIND CONSENT TAB
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