Formulario de Solicitud de Confirmación Bancaria

Formulario de Solicitud de Confirmación Bancaria
Servicio Bancario Personal
Por favor, complete la Primera Parte del Formulario de Solicitud de Confirmación Bancaria en MAYÚSCULAS.
PRIMERA PARTE
Los Datos Bancarios – Deben ser llenados por usted
Nombre y dirección de su banco ______________________________________________________________________________
Código Postal______________________
Fecha
Estimado/a Sr./Sra., Su cliente ____________________________________________ Número de Cuenta____________________
De acuerdo con el consentimiento de su cliente, como se detalla a continuación, estaríamos agradecidos por su asistencia de la
siguiente manera:
Verificación de la identidad - Debe ser llenado por usted
Solicitamos la verificación de la identidad de su cliente, según lo dispuesto por la Ley de Secreto Bancario (BSA por sus siglas en
inglés) y la Ley Patriota de los EE. UU.:
Título _____ Apellido (s) __________________________________ Nombre (s)__________________________________________
Sexo ______Fecha de nacimiento___________________________ Nacionalidad ________________________________________
Dirección Residencial ________________________________________________________________________________________
Código Postal___________________________
Consentimiento al Cliente - Debe ser llenado por usted
Autorizo a Skrill USA, Inc. solicitar la confirmación de los datos mencionados, también la referencia bancaria conforme a lo
solicitado.
Nombre Completo _____________________________________________________ Firma ________________ Fecha ___________
SEGUNDA PARTE
Solicitud de Verificación como Respuesta - Debe ser llenado por su Banco
Banquero - Por favor de completar la Segunda Parte.
Confirmamos que el nombre, la dirección de residencia, la fecha de nacimiento y la firma de la muestra coinciden con los de
nuestros registros.
¿Cuál es la duración de su relación con el cliente? _______ Años
Por y de parte de _________________________________
Sello del Banco
Firmado _________________________________________
Nombre _________________________________________
Posición _________________________ Fecha __________
Skrill USA, Inc. is registered with the U.S. Department of Treasure’s Financial Crimes Enforcement Network (“FinCEN”) as a money services business and holds money
transmitter licenses in various U.S. states