Informe Budesonida + Formoterol

COMISIÓN DE FARMACIA Y TERAPÉUTICA
INFORME DE INCLUSIÓN DE MEDICAMENTOS EN LA GUÍA
FARMACOTERAPÉUTICA
CENTRO DE INFORMACIÓN DE MEDICAMENTOS
1. SOLICITUD DEL FÁRMACO
Principio activo solicitado: formoterol/budesonida (Symbicort Turbuhaler®,
Rilast Turbuhaler®)
Forma farmacéutica solicitada: aerosol turbuhaler (4,5/160 microgramos, 9/320
microgramos)
Indicación para la que se solicita: Asma y EPOC
Posibles alternativas GFT: salmeterol/fluticasona accuhaler (50/100 microgramos,
50/250 microgramos, 50/500 microgramos)
Servicio Solicitante (facultativo):Servicio de Neumología INS (Dr Alvarez, Dr
Cabezudo)
Fecha de elaboración del informe: 20/05/05
2. INDICACIONES AUTORIZADAS
Formoterol/budesonida
Asma: tratamiento habitual del asma, cuando se considere adecuado
combinar un corticoide inhalado y un beta agonista de acción larga:
- pacientes que no estén no controlados adecuadamente con corticoides
inhalados y con beta2 agonistas inhalados de acción corta "a demanda".
- pacientes que estén adecuadamente controlados con corticoides inhalados y
con beta2 agonistas de acción larga.
Nota: No está recomendado en el tratamiento inicial del asma.
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC): tratamiento
sintomático de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
grave (FEV(1) inferior al 50% de los valores normales), y un historial de
exacerbaciones repetidas, que presenten síntomas significativos a pesar de
encontrarse bajo tratamiento de mantenimiento con broncodilatadores de acción
larga.
Salmeterol/fluticasona
Las mismas indicaciones que Budesonida /formoterol
3. ACCIÓN FARMACOLÓGICA
Grupo farmacoterapéutico: R03AK
Asociación con propiedades antiinflamatorias y broncodilatadoras.
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Salmeterol, formoterol: agonistas selectivos de los receptores beta2-adrenérgicos
de larga duración de acción, relajan el músculo liso bronquial y disminuyen la
resistencia de las vías aéreas al estimular de forma selectiva los receptores beta2adrenérgicos. También inhiben la liberación de mediadores espasmógenos e
inflamatorios de los mastocitos pulmonares, tales como histamina, leucotrienos y
prostaglandina D2. Disminuyen la secreción de acetilcolina en las terminaciones
colinérgicas preganglionares, así como la secreción de moco e incrementan el
aclaramiento mucociliar. Los agonistas beta2-adrenérgicos no inhiben la actividad
de los macrófagos y eosinófilos pulmonares, por lo que no modifican la respuesta
inflamatoria tardía ni la hiperreactividad bronquial.
Fluticasona, budesonida: glucocorticoides con propiedades antiinflamatorias y
antialérgicas. Ambas acciones están ligadas a la capacidad de los glucocorticoides
de inhibir la fosfolipasa A2, enzima que interviene en la síntesis y liberación de
mediadores de la inflamación y de la alergia, tales como prostaglandinas,
leucotrienos y el factor activador plaquetario (PAF). Los glucocorticoides bloquean
la respuesta inflamatoria tardía, revierten la inflamación y disminuyen la
hiperreactividad bronquial. Inhiben la infiltración pulmonar por células
inflamatorias (eosinófilos, macrófagos) durante la fase tardía del asma. Además
previenen el desarrollo de tolerancia a los agonistas beta-adrenérgicos tras el
tratamiento prolongado con dosis elevadas.
4. POSOLOGIA
Formoterol/budesonida
Asma: 1-2 inhalaciones, dos veces al día. Cuando se ha conseguido controlar los
síntomas con dos inhalaciones al día, se podría intentar reducir la dosis hasta la
mínima eficaz administrando una sola dosis al día o probar con un corticoide
inhalado solo.
Niños: dos inhalaciones de la concentración 80/4,5 dos veces al día
EPOC: 2 inhalaciones, dos veces al día.
Salmeterol/fluticasona
Asma: Una inhalación (50 mcg de salmeterol y 100 mcg de propionato de
fluticasona) dos veces al día, o bien una inhalación (50 mcg de salmeterol y 250
mcg de propionato de fluticasona) dos veces al día, o bien una inhalación (50 mcg
de salmeterol y 500 mcg de propionato de fluticasona) dos veces al día.
Niños: una inhalación de la concentración 50/100 dos veces al día.
EPOC: Una inhalación (50 mcg de salmeterol y 500 mcg de fluticasona) dos
veces al día. Mantenimiento: la dosis administrada será la más baja con la que se
mantenga un control de los síntomas. Cuando se consiga el control con la dosis más
baja administrada dos veces al día, el siguiente paso puede consistir en probar el
tratamiento exclusivamente con un corticoide por vía respiratoria. Como alternativa,
aquellos pacientes que precisaran de un agonista beta-2 de acción prolongada
podrían recibir el medicamento una vez al día si, éste fuera el tratamiento adecuado
para mantener el control de la enfermedad.
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5. EFICACIA CLÍNICA
Existen numerosos ensayos clínicos que comparan la asociación frente a pacebo
y frente a los dos componentes por separado, estos estudios junto a la información
obtenida de la experiencia de uso avalan su eficacia.
Por otra parte, solo existe un ensayo clínico publicado comparativo frente a
salmeterol/fluticasona y en el que se estudia el inicio de acción; se observaron
diferencias significativas en el Volumen Expiratorio forzado en un segundo (VEF1)
de los tratamientos frente a placebo, siendo el comienzo de acción más rápido con la
asociación budesónida/formoterol (160/12 microgramos, una o dos dosis) que con la
combinación salmeterol/fluticasona (25/250 microgramos, una dosis). Teniendo en
cuenta el pequeño tamaño del ensayo (únicamente 30 pacientes), la realidad de esta
diferencia no está suficientemente demostrada. Además la diferencia en este
parámetro no se considera relevante en el tratamiento de fondo del asma. Se dispone
del “abstract” de un estudio (no se ha llegado a publicar) realizado en 428 pacientes
donde se comparó frente a salmeterol/fluticasona (50/250 microgramos, dos veces al
día) mostrando una eficacia similar en cuanto al aumento del flujo expiratorio
máximo (FEM) diurno que la combinación formoterol/budesonida (800/12
microgramos, dos veces al día; si bien, se utilizaron dosis muy superiores a las
utilizadas en otros ensayos y que no estan disponibles en el mercado.
6. SEGURIDAD: REACCIONES ADVERSAS E INTERACCIONES
Los efectos adversos más frecuentemente asociados a la combinación no difieren
sustancialmente de los descritos cuando se utilizan ambos medicamentos por
separado, tampoco se ha observado una mayor incidencia.
Las reacciones adversas que se han detectado durante el tratamiento con
budesonida y formoterol son las siguientes:
- Habituales (>1/100): cefalea, palpitaciones, temblor, candidiasis orofaríngea,
irritación leve de garganta, tos, ronquera.
- No habituales (>1/100 <1/1000): taquicardia, calambres musculares, agitación,
inquietud, nerviosismo, náuseas, mareo, alteraciones del sueño.
- Raras (<1/1000): exantema, urticaria, prurito, broncoespasmo.
- Muy raras (<1/10000): depresión, alteración del comportamiento, hipofunción
de la glándula adrenal, dermatitis, angioedema, broncoespasmo, hematomas,
angor, hipoglucemia, alteraciones del gusto, variaciones de tensión.
Precauciones especiales de uso
-Cuando se quiera interrumpir el tratamiento, se recomienda reducir
gradualmente la dosis.
- No se dispone de datos sobre el uso de esta asociación en el tratamiento del
ataque agudo de asma, por lo que se debe aconsejar a los pacientes que tengan
siempre disponible su medicación de rescate.
- No se debe iniciar tratamiento con esta asociación durante un episodio de
exacerbación del asma.
-Debe administrarse con precaución en pacientes con tirotoxicosis,
feocromocitoma, diabetes mellitus, hipopotasemia no tratada, miocardiopatía
obstructiva hipertrófica, estenosis aórtica subvalvular idiopática, hipertensión
arterial grave, aneurisma u otras alteraciones cardiovasculares graves, tales
como cardiopatía isquémica, taquiarritmias o insuficiencia cardiaca grave.
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- Se debe tener precaución con los pacientes con intervalo QTC prolongado, ya
que formoterol puede también prolongar este intervalo.
-El tratamiento con dosis altas de beta2-agonistas puede producir hipopotasemia
potencialmente grave.
Poblaciones especiales
- Niños menores de 12 años: no se recomienda su uso, al no haberse estudiado
su eficacia y seguridad en niños.
- No es necesario ajustar la dosis en ancianos.
- No se dispone de datos sobre el empleo de esta asociación en pacientes con
insuficiencia hepática, renal, ni en mujeres embarazadas. Sólo se debería utilizar
la combinación cuando los beneficios superen los riesgos potenciales.
Interacciones
- Debe evitarse el tratamiento concomitante con ketoconazol u otros inhibidores
potentes del CYP3A4, ya que es probable que aumenten los niveles plasmáticos
de budesonida.
- Los bloqueantes beta-adrenérgicos pueden reducir o inhibir el efecto del
formoterol. No debe administrarse estos fármacos (incluido colirios), salvo que
su uso esté justificado.
- La administración simultánea de quinidina, disopiramida, procainamida,
fenotiazidas, antihistamínicos, IMAOs y antidepresivos tricíclicos puede
prolongar el intervalo QTC y aumentar el riesgo de arritmias ventriculares.
- L-dopa, L-tiroxina, oxitocina y alcohol pueden reducir la tolerancia cardiaca a
los fármacos beta2-simpaticomiméticos.
7. COSTE
Coste tratamiento/mes (euros)
Budesonida Turbuhaler (200 mcg 2/12 h): 13,65
Formoterol Turbuhaler (9 mcg 1/12 h): 31,66
Total: 45,21
Formoterol/budesonida (4,5/160 mcg 2/12 h):48,33
Salmeterol/fluticasona (50/250 mcg 1/12 h): 63,47
8. VALORACIÓN
El uso combinado de beta-agonistas mas corticosteroides administrados por
inhalación, tiene como objetivo el control del asma sin aumentar los efectos
adversos de los corticosteroides inhalados. En adultos con asma crónica no
controlados con corticoesteroides inhalados, que no sufran exacerbaciones graves, la
administración simultánea de ambos componentes puede ser una alternativa frente al
aumento de la dosis de corticoesteroides.
Actualmente en el hospital se dispone de un inhalador que incluye este tipo de
asociación y además, los diferentes principios activos por separado, por lo que la
inclusión en guía de una nueva asociación puede no ser necesario, ya que no hay
diferencias significativas entre ambas asociaciones en cuanto eficacia y seguridad.
La mayor rapidez en el inicio de acción que presenta budesonida /formoterol no
parece relevante en el tratamiento del asma crónico.
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9. BIBLIOGRAFÍA
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Ficha técnica Symbicort
Ficha técnica Seretide
Micromedex Helthcare Series.Monograph of formoterol/budesonida
Nuevo medicamento a examen. Comité de evaluación de nuevos medicamentos a
examen. www.euskadi.net/sanidad
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chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2003;22:912-9
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