Complicaciones y Secuelas Neurológicas de la Anestesia Regional

Rev Bras Anestesiol
2006; 56: 6: 382-386
ARTÍCULO CIENTÍFICO
Complicaciones y Secuelas Neurológicas de la Anestesia
Regional Realizada en Niños Bajo Anestesia General.
¿Un Problema Real o Casos Esporádicos?*
Verônica Vieira da Costa, TSA1, Mônica Rossi Rodrigues1, Maria do Carmo Barretto de Carvalho Fernandes2.
Renato Ângelo Saraiva, TSA3
RESUMEN
Costa VV, Rodrigues MR, Fernandes MCBC, Saraiva RA — Complicaciones y Secuelas Neurológicas de la Anestesia Regional Realizada en Niños bajo Anestesia General. ¿Un Problema Real o Casos
Esporádicos?
JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Han sobrevenido discusiones sobre si la técnica de anestesia regional en niños, que en la mayoría
de las veces se realiza después de la anestesia general, sea realmente segura. Existe el riesgo potencial de una lesión neurológica permanente o temporal cuando el paciente no puede informar
la eventual parestesia o dolor, durante la realización de la anestesia
regional, lo que genera inseguridad por parte de los anestesiólogos.
El objetivo de este estudio fue el de evaluar la prevalencia de
complicaciones y de secuelas neurológicas de la anestesia regional en niños bajo anestesia general.
MÉTODO: En un análisis prospectivo se estudiaron niños
sometidos a intervenciones quirúrgicas ortopédica y plástica reparadora bajo anestesia regional asociada a la anestesia general. La
inducción y el mantenimiento de la anestesia fueron por vía venosa o por inhalación. Después de la anestesia general se realizaba
anestesia regional y se evaluaba la existencia de complicaciones
inmediatas, el número de punciones realizadas, complicaciones de
medio plazo y la presencia de secuelas neurológicas.
RESULTADOS: En un período de 13 meses se estudiaron 499 niños
de los dos sexos, con edad promedio entre 6 y 7 años. La mayoría
de los pacientes se sometió a la anestesia general asociada a la
peridural, lumbar o caudal. La prevalencia de complicación
inmediata fue de un 3,6%, siendo la más frecuente el sangramiento
al momento de la punción. La prevalencia de complicaciones en
medio plazo fue de un 1,1%, siendo la más frecuente la hipoestesia
y no hubo secuela neurológica a largo plazo.
CONCLUSIONES: Los resultados del presente estudio están a tono
con los de otros autores con relación a la baja prevalencia de
complicaciones de la anestesia regional en niños bajo anestesia ge-
*Recibido del Hospital SARAH, Brasília, DF
1. Anestesióloga del Hospital SARAH
2. Enfermera del Hospital SARAH
3. Coordinador de Anestesiología de la Rede SARAH de Hospitales
Presentado el 10 de marzo de 2006
Aceptado para publicación el 08 de agosto de 2006
Dirección para correspondencia:
Dra. Verônica Vieira da Costa
SMHS Quadra 501 – Conjunto A
70335-901 Brasília, DF
E-mail: [email protected]
382
neral, sin dejar secuelas neurológicas. Eso puede ser atribuido al
uso de material adecuado y a la experiencia del equipo de anestesia.
Descriptores: ANESTESIA, Pediátrica; COMPLICACIONES, Secuela
neurológica; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: peridural, lumbar,
sacra.
INTRODUCCIÓN
xisten beneficios y limitaciones cuando se combina la
técnica de anestesia regional con la de anestesia general. La anestesia regional reduce las dosis de los anestésicos generales, produce excelente analgesia postoperatoria
y disminuye la respuesta al estrés en niños y adolescentes 1.
Pese a esos beneficios, ha sido discutido si la realización
de la anestesia regional en niños, que en la mayoría de las
veces se realiza después de la inducción de la anestesia
general, es realmente segura 2. Existe el riesgo potencial de
una lesión neurológica temporal o permanente cuando el
paciente no puede informar una eventual parestesia o dolor,
durante la realización del bloqueo, que sirven como señal de
alerta de la proximidad de la aguja o catéter de las fibras
nerviosas de los nervios periféricos y de la médula espinal 3,4.
En niños, la práctica de la anestesia regional antes de la
inducción anestésica se hace difícil porque ellas no permiten la realización de la técnica cuando ellos están despiertos. En el servicio donde el estudio fue realizado se
utiliza convencionalmente la anestesia regional después de
la realización de la anestesia general en niños, porque se
cree que la eficacia de la anestesia regional reduce la dosis
de anestésico general y facilita el control de dolor postoperatorio en diversos tipos de procedimientos quirúrgicos.
El objetivo de este estudio fue el de evaluar la prevalencia
de complicaciones y secuelas neurológicas de la anestesia
regional realizada en niños bajo anestesia general.
E
MÉTODO
Después de la aprobación por el Comité de Ética del hospital y el consentimiento verbal de los padres o responsables, se evaluaron de modo prospectivo, todos los niños
sometidos a las intervenciones quirúrgicas ortopédica y
plástica reparadora bajo anestesia regional asociada a la
general, en el período de 01 de agosto de 2004 a 31 de
agosto de 2005, que estuviesen con edad máxima de 16 años
completos. En cada caso, el anestesiólogo responsable
registraba el tipo de anestesia regional asociado a la
anestesia general, el material utilizado, el número de intentos, el tipo, la dosis, el volumen y la concentración del
anestésico local, otras medicaciones eventualmente admiRevista Brasileira de Anestesiologia
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COMPLICACIONES Y SECUELAS NEUROLÓGICAS DE LA ANESTESIA REGIONAL REALIZADA EN NIÑOS BAJO ANESTESIA GENERAL.
¿UN PROBLEMA REAL O CASOS ESPORÁDICOS?
nistradas y las complicaciones que se dieron durante la
realización del bloqueo, como también aquellas observadas
a lo largo del procedimiento anestésico quirúrgico (complicaciones inmediatas). Los pacientes fueron evaluados 24 horas después de la anestesia (complicaciones de medio
plazo), y cerca de 30 días después (complicaciones de largo plazo), las hojas clínicas se consultaron en búsqueda por
relatos de secuelas o complicaciones tardías. Esa búsqueda fue realizada después del retorno del paciente al ambulatorio del médico asistente.
El análisis estadístico utilizado fue descriptivo o exploratorio
de los datos.
RESULTADOS
Se estudiaron 449 pacientes en el período de 13 meses, con
edad promedio de 6,7 ± 5,2 años (siendo la edad mínima
6 meses y la máxima 16 años completos). De esos 43%
(192) eran del sexo femenino y 57% (257) del sexo masculino. Fueron clasificados como estado físico ASA I 63% (284
pacientes), 36,3% (163) como estado físico ASA II y 0,4% (2)
como estado físico ASA III (Tabla I).
Tabla I — Distribución de la Frecuencia del Estado Físico
(ASA) entre los Pacientes Estudiados
Estado Físico
Frecuencia
%
ASA I
284
63
ASA II
163
36
ASA III
2
0,4
449
100
Total
La mayoría de los pacientes (89%) fue sometida a la anestesia peridural lumbar o caudal, asociada a la anestesia
general. En apenas 9% de los casos (42 pacientes), se
empleó la técnica continua. (Figura 1).
La anestesia general fue por inhalación en 93,3% casos
(419), balanceada en 6,2% (28) y venosa total en 0,4% de los
casos (2).
El anestésico local más utilizado fue la bupivacaína con vasoconstrictor, siendo utilizada en 80% de los casos (Tabla II).
Tabla II — Distribución de la Frecuencia de los Anestésicos
y Opioides Utilizados*
Fármacos
Frecuencia
%
Bupivacaína
347
78
Ropivacaína
79
18
Bupivacaína y fentanil
10
2
Lidocaína
8
2
Lidocaína y fentanil
2
0,4
446
100
Total
*El total de pacientes de esa tabla es menor porque en tres casos
de complicaciones, como por ejemplo, perforación accidental de
la dura-máter o sangramiento, la técnica fue abandonada y no se
administró ningún anestésico.
En 81% de los pacientes (365) la anestesia regional fue realizada con punción única, o sea, un éxito obtenido en el primer
intento (Figura 2).
En 95,1% de los pacientes (427) no ocurrieran complicaciones durante la realización de la anestesia peridural ni
durante el transcurso de la intervención quirúrgica. En seis
pacientes (1,3%) se observaron incidencias como falla de
bloqueo y dificultad técnica durante su realización. En los 16
casos restantes (3,6%) fueron registradas complicaciones
inmediatas, siendo sangramiento (1,6%) y perforación
accidental de la dura-máter (0,9%) las más frecuentes.
En la evaluación 24 horas después del procedimiento quirúrgico (complicaciones de medio plazo), se observaron
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
PL
PC
BPB Ax
BPB
Inter
PT
BPL
BNI
Figura 1 — Distribución de la Técnica Anestésica Usada. PL – peridural lumbar; PC – peridural caudal; BPB Ax – bloqueo de plexo braquial
axilar; BPB Inter — bloqueo de plexo interescalénico; PT – peridural torácica; BPL – bloqueo peridural lumbar; BNI – bloqueo nervio isquiático.
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COSTA, RODRIGUES, FERNANDES Y COL.
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
1
2
3
4
5
6
Número de Tentativas
Figura 2 — Número de Intentos – Distribución de la Frecuencia y del Número de Punciones Hechas
complicaciones en 1,1% de los pacientes (5). Las complicaciones encontradas fueron la hipoestesia en 0,7% de los
casos (3), retención urinaria en 0,2% de los pacientes (1) y
cefalea en 0,2% de los pacientes (1).
La mayoría de los pacientes recibió alta 48 horas después
de la anestesia y ningún regreso al hospital con quejas con
relación al procedimiento anestésico quirúrgico.
Cerca de 30 días después del acto anestésico quirúrgico los
pacientes volvieron a la consulta ambulatorial con el médico asistente. En esa ocasión se realizó consulta a al hoja
clínica en busca de relato de complicaciones o de secuelas
anestésicas (complicaciones tardías). No hubo ningún caso
de secuela o complicación neurológica tardía.
DISCUSIÓN
La anestesia regional en pediatría se estableció como una
práctica aceptada y adoptada en diversos servicios y viene
siendo cada vez más indicada y usada, principalmente en
las dos últimas décadas 1.
Los beneficios para el paciente, tanto en el intra como en el
postoperatorio, son irrefutables, e incluyen la disminución de
las dosis de los agentes anestésicos generales (venosos
y por inhalación), y de la respuesta al estrés quirúrgico, una
mayor estabilidad cardiovascular, un rápido despertar, una
excelente analgesia postoperatoria sin riesgo de depresión
respiratoria, una menor necesidad de ventilación controlada
en el postoperatorio de determinadas intervenciones quirúrgicas, un retorno más rápido del funcionamiento gastrintestinal, y un menor tiempo de permanencia en la UTI 5-7.
Diversos estudios prospectivos y retrospectivos demostraron
que las complicaciones asociadas a al anestesia regional
en niños son raras, en la mayoría de las veces no son graves y son de fácil resolución 8,9.
Los anestesiólogos que trabajan con niños, de manera general, concuerdan que la realización de la anestesia regional en esos pacientes es más segura y mejor tolerada
cuando precedida por la inducción de anestesia general o
sedación 2,4.
384
La existencia de relatos de casos con secuelas neurológicas después de complicaciones de la anestesia regional en
niños bajo anestesia general, trae a colación cuestionamientos y debates sobre cuál sería la mejor conducta 4,10,11.
Las causas de lesión neurológica secundaria a la anestesia
regional son: el traumatismo por la aguja, hematoma peridural, colecciones líquidas, absceso peridural, administración de sustancias neurotóxicas 12-14.
Los principales factores de riesgo para la incidencia de lesión
neurológica son: la parestesia durante el posicionamiento
de la aguja o del catéter, dolor en la inyección, enfermedad
neurológica preexistente y la presencia de una dificultad técnica al momento de la realización del bloqueo 3,4 .
La falta de datos que afirmen lo contrario y el peso de la
práctica clínica, sugieren que la mayoría de los bloqueos de
pequeños y grandes nervios periféricos y de los bloqueos
de plexo, con la probable excepción del bloqueo de plexo
braquial por vía interescalénica, puede ser bajo sedación o
anestesia general superficial con ventilación espontánea.
Los estimuladores de nervios auxilian en la localización de
nervios periféricos y aumentan los índices de éxito de los
bloqueos, pero no existe evidencia de que reduzcan el potencial de lesión nerviosa en el paciente despierto o anestesiado 11.
Anestesias peridural lumbar y caudal sencillas, como son
las que se administran por debajo del cono medular, no
pueden causar lesión directa en la médula espinal 11.
En la peridural torácica, las peculiaridades anatómicas de
las vértebras torácicas hacen la punción más difícil y la
médula espinal está queda más susceptible a las lesiones.
La inserción de catéter peridural en los niveles torácico y
lumbar superior en pacientes anestesiados y bajo el efecto
de bloqueadores neuromusculares, cuando la médula
espinal puede ser lesionada y la presencia de parestesia no
puede ser notada, es indiscutiblemente más peligrosa 15.
En el caso relatado por Kasai y col. 14 un niño de 9 años que
sería sometido a apendicectomía de urgencia, evolucionó
con cuadro de edema en la médula espinal, que abarcaba
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COMPLICACIONES Y SECUELAS NEUROLÓGICAS DE LA ANESTESIA REGIONAL REALIZADA EN NIÑOS BAJO ANESTESIA GENERAL.
¿UN PROBLEMA REAL O CASOS ESPORÁDICOS?
los niveles T10 a T12 después de la realización de anestesia
peridural en T10-T11 bajo anestesia general. En el primer intento de localización del espacio peridural, se perforó
accidentalmente la dura-máter. Se optó entonces por un segundo abordaje en el mismo espacio, esa vez sin accidentes, y fueron administrados 5 mL de bupivacaína a
0,25%. El examen neurológico en el postoperatorio mostró
una hipoestesía en los segmentos lumbares de L4 a S1 y en
el miembro inferior izquierdo. Los síntomas neurológicos
retrocedieron lenta y progresivamente.
En otro relato, Aldrete 15, describió el caso de un niño de 7
años con programación de una fundoplicatura a Nissen.
Bajo anestesia general y con bloqueo neuromuscular, un
catéter peridural fue instalado en T8-T9. La punción peridural
se obtuvo después de múltiples intentos. En el intraoperatorio dos inyecciones de anestésico local, la primera de 4
mL de lidocaína a 1,5% y la segunda de 5 mL de bupivacaína
a 0,25% 45 minutos después, resultaron en hipotensión arterial. En la sala de recuperación después una nueva
inyección de 5 mL de bupivacaína a 0,25% por el catéter, se
observó hipotensión arterial y apnea temporal. Déficits sensitivos y motores fue detectado al día siguiente. El paciente
evolucionó con siringomielia de T5 a T10, disestesia de T6 a
T10, disminución de la fuerza en el miembro inferior izquierdo y disfunciones vesical e intestinal.
No existen estudios prospectivos, comparativos con
distribución aleatoria de los pacientes que comparen los
riesgos relativos de la anestesia regional realizada en pacientes conscientes y anestesiados 16.
Tsui y col. 17 relataron un caso de lesión medular después
de la anestesia peridural torácica realizada en el paciente
adulto despierto.
En el servicio donde ese trabajo fue realizado, todas las
anestesias regionales en niños, son hechas después de la
inducción de la anestesia general. Ese estudio demostró
que ninguna complicación grave ocurrió y que ningún paciente presentó secuela neurológica. Eso confirma los resultados de otros autores 8,9 . Todas las anestesias fueron
realizadas por profesionales con más de cinco años de
experiencia y el material utilizado es propio para cada franja etaria. En apenas 3% casos fueron hechos más de tres
intentos durante la realización de la anestesia regional.
Cuando el anestesiólogo opta por efectuar anestesia regional en un niño bajo anestesia general, que no está apto a
informar sobre la incidencia de dolor o parestesia, otros cuidados y precauciones deben ser adoptados antes y durante la realización de la técnica.
La evaluación preanestésica cuidadosa debe buscar informaciones que indiquen o descarten la posibilidad de enfermedades neurológicas o vasculares preexistentes. Para la
realización de anestesia regional con seguridad, son esenciales la cautela durante la realización de la anestesia, la
utilización de material adecuado para la edad, la atención a
lo que ocurre con la aguja y el hecho de que cuando existe
alguna dificultad técnica, existe también una mayor
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probabilidad de complicaciones. Frente a la dificultad de técnicas sospechosas, se deben evitar intentos repetidos, potencialmente traumáticos y buscar alternativas. La presencia
de movimientos musculares reflexivos, una mayor resistencia al movimiento de la aguja y más importante, cualquier
resistencia a la inyección nos muestran la presencia de
contacto con estructuras nerviosas. Eventuales complicaciones que puedan evolucionar a una lesión permanente
deben ser rápidamente identificadas y tratadas. Profesionales en formación deben ser adecuadamente supervisados porque algunos detalles prácticos tal vez no pueden ser
prevenidos 11.
La anestesia regional en niños bajo anestesia general es
más cómoda para el paciente, ofrece más seguridad y mejores condiciones técnicas para el anestesiólogo. El estudio
realizado demostró una baja prevalencia de complicaciones,
complicaciones ligeras, sin secuelas neurológicas y podemos
cuestionar si ellas podrían haber ocurrido independientemente del paciente estar anestesiado o consciente 17. Otros
estudios obtuvieron similares resultados 8,9. Incluso, la indicación debe ser con mucho criterio, y la realización de los
procedimientos debe basarse en la convicción de que los
beneficios serán mayores que los riesgos 11,18,19.
AGRADECIMIENTOS
Los autores agradecen a la Estadística Érika Carvalho Pires
Arci, del Control de Calidad del Hospital Sarah Brasília Centro, por el valioso aporte en el procesamiento de los datos
y en el análisis estadístico.
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