Raons objectives per promoure la diàlisi peritoneal

45ª reunió del grup de diàlisi peritoneal de Catalunya i Balears
Barcelona, 5 de Novembre de 2010
Estratègies per augmentar la diàlisi peritoneal en el nostre àmbit
Raons objectives per promoure
la diàlisi peritoneal:
¿Què es pot fer per
“convèncer” als no “creients”?
Dr. F. Javier Pérez Contreras
Unitat de Diàlisi Peritoneal
Servei de Nefrologia
Hospital General Universitari
Alacant
45ª reunió del grup de diàlisi peritoneal de Catalunya i Balears
Barcelona, 5 de Novembre de 2010
Estratègies per augmentar la diàlisi peritoneal en el nostre àmbit
Razones objetivas para promover
la diálisis peritoneal:
¿Qué se puede hacer para
“convencer” a los “no creyentes”?
Dr. F. Javier Pérez Contreras
Unidad de Diálisis Peritoneal
Servicio de Nefrología
Hospital General Universitario
Alicante
Razones objetivas para
promover la diálisis peritoneal
¿Qué se puede hacer para
“convencer” a los “no creyentes”?
Contrapuestos / Complementarios
Medicina NO basada en la evidencia
Reflexiones, dudas, esperanzas y miedos …
… ¿compartidos? …
… entre amigos y fuera del discurso oficial
Razones objetivas para promover
la diálisis peritoneal
Ventajas de la DP sobre la HD
Mayor probabilidad
de mantener trabajo
Menor probabilidad
de precisar pensión
J Portolés, C Remón. Nefrología 2010;1(Supl. Extra 1):2-7
DP: Un tratamiento de calidad
Selección de modalidad dialítica: European Renal Best Practice
Selección de modalidad dialítica: Opinión de los pacientes
Más del 65% de los pacientes conocen bien o muy bien la HD
frente al 20% como media, en las opciones domiciliarias
SEDEN 2007
Libertad de elección: Ley reguladora de la autonomía del paciente
Ley 41/2002 - BOE 274 - 15/11/2002
3. El PACIENTE o usuario tiene
DERECHO a DECIDIR
LIBREMENTE, después de recibir
la información adecuada, entre las
opciones clínicas disponibles
6. TODO PROFESIONAL que
interviene en la actividad asistencial está
OBLIGADO no sólo a la correcta
prestación de sus técnicas, sino al
cumplimiento de los DEBERES DE
INFORMACIÓN y de documentación
clínica, y al respeto de las decisiones
adoptadas libre y voluntariamente por el
paciente.
Información no sesgada a los que puedan elegir técnica
Según diversos trabajos, el 60-80% de los pacientes pueden ser
candidatos a todas las modalidades y por lo tanto elegir técnica
Entre los informados, el 45-50% elige DP
S. Prichard PDI 1999
J Little AJKD 2001
K Jager AJKD 2004
Incidencia de DP: 30-40%
(a sumar casos con HD no indicada)
España: ¿ Objetivo prevalencia 40% ?
Ramón Quirós
Consejero de Salud de Asturias
“El objetivo es que la DP pueda beneficiar
al 40% de los pacientes que dependen
de una máquina por pérdida de capacidad renal”
Consejo Interterritorial del SNS
21 Julio 2010
GADDPE: Objetivo prevalencia 20% en 2014
Hay muchas razones objetivas
para aumentar el uso de la
diálisis peritoneal hasta un techo del 40%...
... pero ¿son convincentes?
Razones no convincentes en España
Razones no convincentes en el mundo
Análisis de:
92% población mundial
99% población mundial en TRS
1.783.000 pacientes
9%
89%
23%
68%
11%
HD
HD
DP
TX
DP
¿ Qué es lo que falla ?
Factores no médicos con impacto
en la selección de modalidad para ERC
Económico
Falta de entrenamiento de nefrólogos y enfermeras
Pobre educación de pacientes sobre las opciones dialíticas
Disponibilidad de recursos
Costumbres sociales y hábitos culturales (“creyente o no”)
Factor crítico:
Diferencias de pago al médico o a la institución por HD y DP
AR Nissenson. Kidney Int 1993;43(Suppl.40):S120-7
Factores no médicos con impacto
en la selección de modalidad para ERC
Económico
Falta de entrenamiento de nefrólogos y enfermeras
Pobre educación de pacientes sobre las opciones dialíticas
Disponibilidad de recursos
Costumbres sociales y hábitos culturales (“creyente o no”)
Factor crítico:
Diferencias de pago al médico o a la institución por HD y DP
AR Nissenson. Kidney Int 1993;43(Suppl.40):S120-7
Los dos factores fundamentales que explican lo que “falla”
Económico
Costumbres sociales y hábitos
culturales (ser “creyente” o no)
Los dos factores fundamentales: Económico y “creencia”
Económico
Sistemas privados: Muy poca DP
J Aguilar. Nefrología 2010;1(Supl. Extra 1):26-36
Porcentaje de HD Extrahosp. Respecto del total en Diálisis
Porcentaje de HD Privada respecto del Total en Diálisis
La importancia del dinero en la “creencia”
en la DP es igualmente evidente en nuestro medio
r = - 0,565
p = 0,023
0,80
0,70
0,60
0,50
0,40
0,30
0,20
0,10
0,05
0,10
0,15
0,20
0,25
0,30
Porcentaje de PD respecto del Total en Diálisis
J. Aguilar y cols. Nefrología 2010
Los dos factores fundamentales: Económico y “creencia”
Costumbres sociales y hábitos
culturales (ser “creyente” o no)
Costumbres sociales y hábitos culturales de los pacientes
Medicina clásica “paternalista”
Sociedad con poca cultura
de autonomía y autocuidado
“Doctor, ¿que haría en mi lugar?”
Costumbres sociales y hábitos culturales de la
Administración, Sociedad y Sociedades
Desconocimiento
Diálisis = Hemodiálisis
Accesos vasculares
Dializadores
Biosensores
El factor tiempo en la hemodiálisis
Hemodiafiltración en linea
Costumbres sociales y hábitos culturales del
personal sanitario “no creyente”
Desinterés
Desconocimiento
Muchas peritonitis
Técnica muy “esclava”
Demasiado esfuerzo para pobres resultados
Técnica de segunda indicada para fracasos de HD
Técnica en la que se gana menos dinero que en HD
Evidentes diferencias de “creencia” en la DP
Las flechas señalan la localización de distintas Comunidades Autónomas españolas
Importancia de la “creencia” (ideas, estructuras, intereses) en la DP:
Sº de Nefrología de misma Comunidad Autónoma con 0-35% de DP
¿Qué se puede hacer para
“convencer” a los “no creyentes”?
Dos posibles vías para “convertir” a los “no creyentes”
Vía lenta (factor “creencia”): Informar para convencer
“El mejor abordaje, también el más inteligente
y coste-efectivo, sería no infravalorar un
tratamiento diferente, sino descubrir lo
complementario que puede ser para el éxito
del tratamiento del paciente a largo plazo”.
Vía rápida (factor económico): Inyectar dinero
Cuando no hay un suplemento económico para el centro o el médico
por utilizar DP, su uso es muy bajo. Por el contrario, en países que
pagan más por indicar DP que HD su utilización es mucho mas alta
En la mayoría de centros la modalidad de diálisis
se elige por razones no médicas ni de los pacientes.
Hay un factor económico obvio implicado
Los dos factores fundamentales que explican lo que “falla”
Económico
Costumbres sociales y hábitos
culturales (ser “creyente” o no)
La importancia del dinero en la
“creencia” en la DP es evidente
Pago por paciente
mucho mayor
en HD que en DP
3 tipos teóricos de “no creyentes”
Pacientes
Personal sanitario
Administración
Utilidad de la consulta E.R.C.A.
La información de la que dispone el paciente al elegir el
tratamiento es determinante de su elección e incrementa
el uso de Diálisis Peritoneal un 253% (de 17% a 43%)
Realmente solo hay 2 tipos de “no creyentes” …
Personal sanitario
Administración
... y una víctima de la falta de “creencia”
Pacientes
El personal sanitario ya ha demostrado que “cree” en
la incentivación y que esta no tiene por que ser mala
Sin cursos divulgativos
sobre las bondades médicas
y sociales del trasplante renal
Administración: Explicar las “ventajas” de la DP
Aprox. 45.000 pacientes en TRS en España
Aumento 3-4% anual
48% Trasplantados
46% en hemodiálisis
6% en diálisis peritoneal
1.221 millones de euros en 2006 (con TX)
(203.157 millones de pesetas)
J Arrieta, Nefrología 2010
Los políticos se interesan por la DP
Las Administraciones quieren que se use más DP
Apoyado por todos
los grupos políticos
Tiempos de crisis:
Favorables para el ahorro
¡¡¡ La HD es un 44% más cara que la DP !!!
Usar menos HD
Usar
más
DP
Gran
ahorro
Incentivación económica de la DP
La Administración quiere potenciar la DP
y el personal sanitario
respondería a la incentivación ...
... un mundo perfecto
La Administración quiere potenciar la DP
y el personal sanitario
respondería a la incentivación ...
... ¿un mundo perfecto?
Análisis escéptico
1.- Que profesa el escepticismo
2.- Que no cree o afecta no creer
DP: Orden del día … de un día … de una legislatura
Decíamos ayer …
¿Por qué el interés de los politicos?
Senador Esquerda Segués
Entesa Catalana de Progrés
“El costo anual para la HD es de 50.000 €, mientras que para la DP es de
30.000, lo que supone un 40% de rebaja en el precio total del tratamiento.
Teniendo en cuenta el momento que vivimos, en el que todas las CC.AA.
y consejerías tienen que hacer de tripas corazón para llegar a final de
mes, esta es una gran noticia, sobre todo dado el gran número de
pacientes que tenemos, alrededor de 45.000, porque si el 46% se trata
con HD esto significa que habría alrededor de 20.000 pacientes que
tendrían la posibilidad, aunque no todos la aprovechen, de reducir 20.000
€ por año, lo que implica una reducción muy importante en el coste.”
Administraciones central/autonómica y DP:
¿Algo más que buenas intenciones ?
Se insta al Gobierno a estimular la adopción de
programas de DP por parte de las CC. AA.
y a garantizar al paciente la información para poder elegir
Se insta al Gobierno a impulsar las medidas oportunas en el
Consejo Interterritorial de Salud para favorecer la utilización
de la DP domiciliaria
Se insta al Consell a crear … un grupo de trabajo … que
garantice al paciente la información necesaria para poder
elegir modalidad de tratamiento y estudie y proponga las
medidas necesarias para potenciar … la DP
El consejero de Salud ha presentado una propuesta en el
último Consejo Interterritorial del SNS para incentivar la
diálisis peritoneal domiciliaria. Las CC.AA. y el Ministerio
crearán un grupo de trabajo para promocionar la DP
El consejero de Sanidad se compromete a reforzar … la
información completa y adecuada a los pacientes que
precisan diálisis y afirma que la potenciación de la DP es un
objetivo de la Consejería a aumentar en los próximo años
Parece que el partido va a jugarse en las CC.AA.
Senador Villagrán Bustillos
Portavoz Grupo Socialista
“El acceso a diálisis ya está incluido en la cartera de servicios
Comunes del Sistema Nacional de Salud (SNS) desde el año 2006,
por lo que está claro que la DP está incluida en esa cartera.
Es decir, todas las CC.AA. han de proporcionarlos a los
usuarios del SNS y, por consiguiente, según nuestro criterio,
es innecesaria una actuación especial en este ámbito para
facilitar el acceso de los pacientes a ellos”.
¿ Hay algún plan CONCRETO en las distintas CC.AA: ?
El 82% de los responsables hospitalarios opina que la diálisis peritoneal (DP)
tendrá una mejor posición en los próximos años en los hospitales
Mayor factor para incentivar la promoción de la DP: Reducción de costes
En ningún caso se detecta un plan con
objetivos concretos de potenciación de DP
¿ Hay algún plan CONCRETO en las distintas CC.AA: ?
¿ Incentivación mediante productividad variable ?
Productividad variable 2009: 45 € netos/mes
El ahorro a medio plazo precisa gastos a corto plazo
30% DP
75% Prog
+ 30% DP
DIFERENCIA TOTAL DE COSTES A 15 AÑOS
- 496.070.540 €
- 278.472.088 €
COSTE POR AUMENTO INCLUSIÓN EN DP
+ 121.231.917 €
+ 115.977.242 €
DIFERENCIA
- 374.838.623 €
- 162.494.846 €
Recursos adicionales a Nefrólogos en ERCA:
coste estimado a 15 años de 10.247.668,03€
Tiempos de crisis: ¿ De dónde va a salir ese dinero ?
31/10/10
Déficit del Sistema Sanitario Español
> 11.000.000.000 €
Tiempos de crisis: ¿ De dónde va a salir ese dinero ?
¿Podría salir del ahorro progresivo generado por usar menos HD?
Técnica dialítica
Coste anual por paciente y año (€)
DPCA
28.207,49
DPA
37.808,80
HD concertada
39.349,61
HD hospitalaria
55.594,53
Técnica dialítica
Coste promedio anual por paciente y año (€)
DP
32.432,07
HD
46.659,83
La HD es un 43,9% más cara que la DP (promedio)
¿Cómo se obtuvieron los resultados del estudio económico
del grupo para la evaluación económica del TSR?
Media ponderada según costes y prevalencias en las distintas CC.AA.
55% HD concertada y 45% HD hospitalaria
56% DPCA y 44% DPA
60% soluciones convencionales y 40% Bicarbonato
40% Icodextrina
Tarifas actuales de diálisis en distintas CC.AA. (€/día)
VALENCIA
MADRID
DPCA
42,15
39,42
41,43
43,74
DPA
76,76
78,43
73,52
75,91
BICARBONATO
15,55
15,58
12,74
ICODEXTRINA
7.05
HD
CONCERTADA
127
5,7
ANDALUCIA CATALUÑA
6.37
165,07
Cataluña: Se está pagando un 3% menos de lo publicado
Comunidad Valenciana: Se quiere aplicar una rebaja del 5%
Posibles ventajas de las nuevas soluciones en DP
¿ Qué pasaría si usáramos Bicarbonato en todos los casos?
(% HD concertada, % Ico y % DPA sin cambios)
(1) Coste promedio de Bicarbonato en CC.AA. previas x 0,6
Técnica dialítica
Coste anual por paciente y año (€)
DPCA (1)
28.207,49 → 31.411,46
DPA (1)
37.808,80 → 41.012,77
HD concertada
39.349,61
HD hospitalaria
55.594,53
Técnica dialítica
Coste promedio anual por paciente y año (€)
DP
32.432,07 → 35.636,04
HD
46.659,83
La HD sería un 30,9% más cara que la DP
¿ Qué pasaría si usáramos Bicarbonato en todos los casos en una
zona con 85% de HD concertada? (% Ico y % DPA sin cambios)
(1) Coste promedio de Bicarbonato en CC.AA. previas x 0,6
Técnica dialítica
Coste anual por paciente y año (€)
DPCA (1)
28.207,49 → 31.411,46
DPA (1)
37.808,80 → 41.012,77
HD concertada
39.349,61
HD hospitalaria
55.594,53
Técnica dialítica
Coste promedio anual por paciente y año (€)
DP
32.432,07 → 35.636,04
HD
46.659,83 → 41.786,35
La HD sería un 17,3% más cara que la DP
¿ Qué pasaría si usáramos Bicarbonato en todos los casos en una
zona en la que todo paciente de HD va a HD concertada
por saturación hospitalaria? (% Ico y % DPA sin cambios)
(1) Coste promedio de Bicarbonato en CC.AA. previas x 0,6
Técnica dialítica
Coste anual por paciente y año (€)
DPCA (1)
28.207,49 → 31.411,46
DPA (1)
37.808,80 → 41.012,77
HD concertada
39.349,61
HD hospitalaria
55.594,53
Técnica dialítica
Coste promedio anual por paciente y año (€)
DP
32.432,07 → 35.636,04
HD
46.659,83 → 39.349,61
La HD sería un 10,4% más cara que la DP
¿ Qué pasaría si usáramos Bicarbonato en todos los casos en una
zona en la que todo paciente de HD va a HD concertada
por saturación hospitalaria y aumentáramos
el uso de DPA al 85% (Icodextrina sin cambios) ?
(1) Coste promedio de Bicarbonato en CC.AA. previas x 0,6
Técnica dialítica
Coste anual por paciente y año (€)
DPCA (1)
28.207,49 → 31.411,46
DPA (1)
37.808,80 → 41.012,77
HD concertada
39.349,61
HD hospitalaria
55.594,53
Técnica dialítica
Coste promedio anual por paciente y año (€)
DP
32.432,07 → 39.572,57
HD
46.659,83 → 39.349,61
La HD y la DP tendrían un coste similar
Posibles factores correctores a tener en cuenta

Gastos de HD mayores de lo calculado:
4 sesiones/semana
HDF on line
HD diaria

Ahorro de DP más duradero con las nuevas soluciones:
Posible mejor mantenimiento FRR
Posible menos peritonitis
Posible mejor supervivencia de membrana
Posible mejor supervivencia técnica
Posible mejor supervivencia paciente


Modificaciones en las tarifas de pago en las distintas CC.AA.
Situación laboral activa más probable en DP vs más pensionista en HD
¿Más trabajo para Unidades
grandes de DP no potenciadas?
 Recursos humanos:
- Un/a nefrólogo/a por cada 30-35 pacientes.
- Un/a enfermero/a por cada 15-20 pacientes
 Recursos materiales:
- 3 espacios de 12 m² : Consulta, entrenamiento y técnicas
- Sala de espera, zona de residuos, almacén
- Línea telefónica, informatización, archivo de historias
¿ Abrir nuevas unidades pequeñas de DP ?
Mayor fallo de la técnica en unidades de DP pequeñas
¿ DP concertada ?
Reflexiones finales – 1
Existen múltiples razones objetivas para aumentar de manera muy
significativa el uso de la DP en nuestro medio


El techo natural de uso de la técnica se sitúa en torno al 40%
Este incremento del uso de la DP provocaría un ahorro económico
variable según zonas y uso de las técnicas

En el momento actual, la capacidad de las unidades de DP españolas
está muy lejos de poder alcanzar prevalencias del 40%

El aumento de la DP precisa mejorar las infraestructuras (consulta
ERCA, especialistas, unidades)

Reflexiones finales – 2
La implicación en DP de los profesionales, incluyendo a los
reacios a la técnica (“no creyentes”), precisa incentivos económicos
más que charlas divulgativas

La mejora de infraestructuras y la incentivación del personal sanitario
implican un gasto económico inicial para un ahorro futuro


¿Habrá patrocinadores en estos tiempos de crisis?
Los resultados finales pueden ser muy dispares según estructuras,
uso de técnicas, incentivación, voluntad política, acuerdos con la
industria y situación económica de las distintas CC.AA.

Existe el riesgo de que el incremento de la DP pretenda realizarse
mediante otros métodos (incentivación testimonial, sobreutilización de
unidades actuales, nuevas unidades pequeñas, DP concertada, …)

Gracias a Belén Marrón (Baxter) por la cesión de
algunas diapositivas y a Ángel Sánchez (Fresenius)
por facilitarme las tarifas de diálisis de distintas CC.AA.
Moltes gràcies per la vostra atenció