solicitud de registro sanitario y/o renovación de materiales y
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SOLICITUD DE REGISTRO SANITARIO Y/O RENOVACIÓN DE MATERIALES Y EQUIPOS DE SALUD 01. FECHA DE SOLICITUD 05. Nº DE SOLICITUD USO INTERNO 02. DÍA 03. MES 04. AÑO 06. TIPO DE SOLICITUD 08. TIPO DE PRODUCTO REGISTRO SANITARIO 07. NÚMERO DE REGISTRO SANITARIO RENOVACIÓN DEL R. S. P M P 09. ORIGEN DEL PRODUCTO MATERIAL EQUIPO NACIONAL IMPORTADO - A.- DATOS DEL TITULAR DEL REGISTRO SANITARIO DEL PRODUCTO 10. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA TITULAR DEL REGISTRO SANITARIO 11. Nº DE REGISTRO SANITARIO DE EMPRESA E M P - 12. Nº DE RIF UBICACIÓN GEOGRÁFICA 13. ESTADO 14. MUNICIPIO 15. CIUDAD 16. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL DIRECCIÓN 17. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 19. PISO/PLANTA/LOCAL 20. CÓDIGO POSTAL 21. PUNTO DE REFERENCIA 22. Nº DE TELÉFONO 23. Nº DE FAX 18. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN 24. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 25. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB B.- DATOS DEL PATROCINANTE DE LA EMPRESA ANTE EL MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD 26. APELLIDOS 27. NOMBRES 28. Nº DE CÉDULA DE IDENTIDAD V E 29. MATRICULA DEL M. P. P. S. 31. Nº DE TELÉFONO 30. PROFESIÓN 32. Nº DE CELULAR 33. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 34. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB C.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PRODUCTO 35. DENOMINACION DEL PRODUCTO 36. MARCA COMERCIAL 37. PRESENTACION COMERCIAL 38. USO DEL PRODUCTO 39. CLASIFICACIÓN DEL PRODUCTO MÉDICO MÉDICO QUIRÚRGICO DIAGNÓSTICO ESTÉTICO ODONTOLÓGICO OFTALMOLÓGICO MISCELANEO 40. CLASIFICACIÓN DEL PRODUCTO SEGÚN EL RIESGO CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV 41. RESTRICCIONES DE USO ADVERTENCIAS CONTRAINDICACIONES INTERACCIONES PRECAUCIONES REACCIONES ADVERSAS NO PRESENTA D.- DATOS DEL FABRICANTE DEL PRODUCTO 42. ORIGEN DE LA EMPRESA NACIONAL EXTRANJERA 43. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA FABRICANTE 44. Nº DE REGISTRO SANITARIO E M P - 45. Nº DE RIF UBICACIÓN GEOGRÁFICA DE LA EMPRESA NACIONAL UBICACIÓN DE LA EMPRESA EXTRANJERA Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria Dirección de Regulación y Control de Materiales, Equipos, Establecimientos y Profesiones de Salud. División de Regulación y Control de Materiales y Equipos Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, piso 3, oficina 330, El Silencio. Caracas-Venezuela. Telf.: 408 00 80/05 16 46. ESTADO 47. MUNICIPIO 48. CIUDAD DIRECCIÓN 52. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 53. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 54. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN 49. PAÍS 50. CIUDAD 51. DIRECCIÓN 55. PISO/PLANTA/LOCAL 56. CÓDIGO POSTAL 57. PUNTO DE REFERENCIA 58. Nº DE TELÉFONO 59. Nº DE FAX 60. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 61. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB E.- DATOS DEL IMPORTADOR DEL PRODUCTO 62. RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA IMPORTADORA 63. N° DE REGISTRO SANITARIO E M P - 64. Nº DE RIF UBICACIÓN GEOGRÁFICA 66. MUNICIPIO 65. ESTADO 67. CIUDAD DIRECCIÓN 68. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 69. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 71. PISO/PLANTA/LOCAL 72. CÓDIGO POSTAL 73. PUNTO DE REFERENCIA 74. N° DE TELÉFONO 75. N° DE FAX 70. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN 76. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 77. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB F.- DATOS DEL DISTRIBUIDOR DEL PRODUCTO 78. RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA DISTRIBUIDORA 79. Nº REGISTRO SANITARIO E M P - 80. Nº DE RIF UBICACIÓN GEOGRÁFICA 81. ESTADO 82. MUNICIPIO 83. CIUDAD DIRECCIÓN 84. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 85. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 87. PISO/PLANTA/LOCAL 88. CÓDIGO POSTAL 89. PUNTO DE REFERENCIA 90. N° DE TELÉFONO 91. N° DE FAX 92. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 86. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN 93. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria Dirección de Regulación y Control de Materiales, Equipos, Establecimientos y Profesiones de Salud. División de Regulación y Control de Materiales y Equipos Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, piso 3, oficina 330, El Silencio. Caracas-Venezuela. Telf.: 408 00 80/05 16 G.- DATOS DEL ENVASADOR DEL PRODUCTO (SI APLICA) 94. ORIGEN DE LA EMPRESA NACIONAL EXTRANJERA 95. RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA ENVASADORA 96. N° DE REGISTRO SANITARIO E M P - 97. N° DE RIF 98. ESTADO UBICACIÓN GEOGRÁFICA DE LA EMPRESA NACIONAL 99. MUNICIPIO 100. CIUDAD UBICACIÓN DE LA EMPRESA EXTRANJERA 101. PAÍS 102. CIUDAD DIRECCIÓN 104. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 105. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 106. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN 108. CÓDIGO POSTAL 110. N° DE TELÉFONO 103. DIRECCIÓN 107. PISO/PLANTA/LOCAL 109. PUNTO DE REFERENCIA 111. N° DE FAX 112. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 113. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB H.- DATOS DE LA PRESENTACIÓN DEL PRODUCTO (EMPAQUE O ENVASE) 114. TIPO DE MATERIAL DEL EMPAQUE O ENVASE PRIMARIO QUE ESTA EN CONTACTO DIRECTO CON EL PRODUCTO 117. ¿POSEE EMPAQUE O ENVASE SECUNDARIO? SI NO 118. DESCRIPCIÓN DEL EMPAQUE O ENVASE SECUNDARIO 115. CONTENIDO NETO DEL ENVASE. 116. UNIDAD DE MEDIDA 119. ¿POSEE PROSPECTO O INSERTO? 120. ¿POSEE CATÁLOGO? SI NO 121. ¿POSEE ESPECIFICACIONES TÉCNICAS? SI NO 122. ¿SE PRESENTA EN KIT? SI NO SI NO 123. DESCRIPCIÓN DEL CONTENIDO DEL KIT I.- DATOS DE LOS COMPONENTES QUE CONFORMAN EL PRODUCTO (SI APLICA) 124. COMPONENTE (S) LISTA DE COMPONENTES QUE INTEGRAN EL PRODUCTO 125. CANTIDAD TOTAL 126. UNIDAD DE MEDIDA DECLARACIÓN JURADA Yo, ______________________________________________ portador de la Cédula de identidad N° _____________, actuando en mi carácter de Patrocinante, ante el Ministerio del Poder Popular para la Salud, declaro bajo juramento que: 1. El contenido total de la información es absolutamente cierto y veraz. 2. La Empresa a la que represento prestará todas las facilidades que solicite el Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria para poder realizar los controles posteriores. ________________________________________ FIRMA DEL PATROCINANTE J.- PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE (NO ESCRIBIR) 127. NÚMERO DE REGISTRO SANITARIO 128. ESPECIALISTA RESPONSABLE 129. OBSERVACIONES DEL ESPECIALISTA RESPONSABLE Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria Dirección de Regulación y Control de Materiales, Equipos, Establecimientos y Profesiones de Salud. División de Regulación y Control de Materiales y Equipos Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, piso 3, oficina 330, El Silencio. Caracas-Venezuela. Telf.: 408 00 80/05 16 Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria Dirección de Regulación y Control de Materiales, Equipos, Establecimientos y Profesiones de Salud. División de Regulación y Control de Materiales y Equipos Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, piso 3, oficina 330, El Silencio. Caracas-Venezuela. Telf.: 408 00 80/05 16
