Assignment of Benefits - Advanced Neuro Spine Institute

Santiago Figuereo, M.D. FAANS, FACS
Christian Gonzalez, M.D. FIPP
Edgard Pereira, M.D.
Assignment of Benefits
I authorize and direct my insurer or payer to pay directly to the Miami Neurological Institute,
LLC and the physicians, any or all benefits, that would otherwise be payable to me (or the
patient, if signed by a responsible party), up to the amount of my bill, accruing to me in
connection with my treatment at Advanced Neuro Spine Institute.
I request that payment of authorized Medicare, Medigap or other health insurance policy benefits
for services furnished to me by Advanced Neuro Spine Institute be made on my behalf to the
Miami Neurological Institute, LLC and me as joint payees. I agree to cooperate with Advanced
Neuro Spine Institute to ensure that he Miami Neurological Institute, LLC receives all amounts
due.
I hereby authorize the Miami Neurological Institute, LLC to pursue any means necessary to
collect all charges on my account including follow up calls, appeals, arbitration and civil suits, if
allowable under law. In the event that the Miami Neurological Institute, LLC or physicians elects
to bring an appeal, lawsuit or petition for arbitration against the insurance carrier, I hereby assign
to them the right, title and interest under any insurance policy under which I am entitled to
proceed for benefits, if allowed under law. This assignment shall allow an attorney of their
choosing to bring suit or submit to arbitration their claim of any unpaid or underpaid bills for
treatment rendered at the Advanced Neuro Spine Institute.
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Patients Name
____________
Date
______________________________________
Signature
21097 NE 27th Court Suite 540
Aventura, Fl. 33180
Calle Rafael Augusto Sánchez Numero 45 Suite 506
Santo Domingo, Rep. Dom.
Phone Number: (786) 623-2000 Fax Number: (786) 364-0532
Email: [email protected] Website: www.miamini.com
7887 N. Kendall Drive Suite 225
Miami, Fl. 33156
Santiago Figuereo, M.D. FAANS, FACS
Christian Gonzalez, M.D. FIPP
Edgard Pereira, M.D.
Derecho de Beneficios
Yo ordeno y le doy la autoridad a mi seguro o mi pagador a pagar directamente al Advance
Neuro Spine institute, LLC y a los doctores, cualquier y todos los beneficios, que serian de otra
manera pagados a mi (o al paciente, si es firmado por la persona responsable), hasta el total de la
factura, sumando en conexión con el tratamiento en el Advanced Neuro Spine Institute.
Yo requisito que el pago beneficiado y autorizado de Medicare, Medigap, o otra póliza de seguro
médico, por servicios hechos en el Advanced Neuro Spine Institute sean pagados en mi nombre
al Miami Neurological Institute, LLC y como mi co-pagador, yo cooperare con el Advanced
Neuro Spine Institute en asegurar que Miami Neurological Institute, LLC reciba el total debido.
Yo autorizo al Miami Neurological Institute, LLC a perseguir por cualquier manera disponible
todos los cargos en mi cuenta incluyendo, llamadas telefónicas, apelaciones, demandas o
peticiones de arbitración si disponible bajo la ley. En el evento que Miami Neurological Institute,
LLC o el doctor desea apelar, demandar o pedir arbitración contra la compañía de seguro, yo
aquí les doy mi derecho, titulo e interés bajo cualquier póliza en cual yo estoy involucrado/a, a
seguir por los beneficios, si disponible bajo la ley. Esto permite un abogado designado por la
compañía de seguro a someter a arbitración las cuentas no pagadas o parcialmente pagadas por
tratamiento hecho en el Advanced Neuro Spine Institute.
________________________________________
Nombre Del Paciente
______________
Fecha
_________________________________________
Firma
21097 NE 27th Court Suite 540
Aventura, Fl. 33180
Calle Rafael Augusto Sánchez Numero 45 Suite 506
Santo Domingo, Rep. Dom.
Phone Number: (786) 623-2000 Fax Number: (786) 364-0532
Email: [email protected] Website: www.miamini.com
7887 N. Kendall Drive Suite 225
Miami, Fl. 33156