solicitud del reclamante de actualizar el número de identificación

SSN-4
Solicitud del Reclamante de Actualización de número de Identificación Tributaria
o de Nombre
A. Información del Reclamante
Nombre
Nombre
Apellido/nombre completo de la empresa
Número del Reclamante para el Programa
del Acuerdo de Deepwater Horizon:
Inicial del segundo nombre
| | | | | | | | | |
B. Número de Identificación Tributaria (TIN) actualizado
TIN registrado actualmente en DWH
Número de Seguro Social (SSN)/Número
de Identificación Personal del
Contribuyente (ITIN):
o
SSN o ITIN
| | | |-| | |-| | | | |
EIN
Número de Identificación del Empleador
(EIN):
TIN actualizado
Número de Seguro Social (SSN)/Número
de Identificación Personal del
Contribuyente (ITIN):
o
Número de Identificación del Empleador
(EIN):
| | |-| | | | | | | |
SSN o ITIN
| | | |-| | |-| | | | |
EIN
| | |-| | | | | | | |
C. Nombre actualizado
Nombre registrado actualmente en
DWH:
Nombre actualizado:
D. Comprobante de Número de Identificación Tributaria o nombre actualizados
Debe proporcionar un comprobante de su Número de Identificación Tributaria actualizado. Indique a
continuación qué comprobante va a proporcionar y adjúntelo a este formulario.
Número de Seguro Social
□Tarjeta de Seguro Social
□Certificado de declaración fiscal o certificado de cuenta fiscal
□Formulario SSA-89 de la Administración del Seguro Social
Número de Identificación Personal del Contribuyente
□Carta de asignación del ITIN del IRS
□Certificado de declaración fiscal o certificado de cuenta fiscal
Número de Identificación del Empleador
□Carta de asignación del EIN del IRS
□Certificado de declaración fiscal o certificado de cuenta fiscal
Nombre
□Certificado de matrimonio
□Licencia de conducir
□Tarjeta de Seguro Social
□Otro (Especificar):____________________________________________________
E. Firma
Con mi firma a continuación, certifico y declaro, so pena de ley por falso testimonio de conformidad con
el Artículo 1746 del Título 28 del Código de los Estados Unidos, que toda la información que he
proporcionado en el presente Formulario de Solicitud (y en todas las páginas que adjunto o presento
junto con este para brindar la información adicional solicitada en dicho instrumento) es veraz y precisa a
mi leal saber y entender, que la documentación de referencia adjunta a la presente Declaración, o
entregada junto con esta, así como la información incluida en dichos documentos, son verdaderas,
precisas y completas a mi leal saber y entender, y que comprendo que las declaraciones o reclamaciones
falsas realizadas en relación con la presente Declaración podrían estar sujetas a multas, encarcelamiento
o cualquier otro recurso disponible por ley para el gobierno federal, y que las reclamaciones sospechosas
serán remitidas a los organismos federales, estatales y locales encargados de velar por el cumplimiento
de la ley para su posible investigación y acción judicial.
_____/_____/_____
Firma:
Fecha:
(mes/día/año)
Nombre:
Apellido o nombre completo de la empresa
Nombre
Inicial del segundo
nombre
Cargo (si se trata de una empresa):
F. Cómo Presentar este Formulario
Presente este cambio de Número de Identificación Tributaria o de Nombre firmado mediante una de estas
formas:
Por correo postal
Por correo certificado o registrado con
entrega al día siguiente
Deepwater Horizon Economic Claims Center
PO Box 10272
Dublin, OH 43017-5772
Deepwater Horizon Economic Claims Center
c/o Claims Administrator
5151 Blazer Parkway Suite A
Dublin, OH 43017
Por fax
(888) 524-1583
Por correo electrónico
[email protected]