declaración jurada
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República Argentina PROVINCIA DEL CHUBUT MINISTERIO DE EDUCACIÓN DECLARACIÓN JURADA de familiares consanguíneos y parientes afines Artículo Nº 23 Inciso “B” Completar cada casillero con letra clara en IMPRENTA MAYÚSCULA DECLARO BAJO JURAMENTO que los nombrados a continuación conforman mi grupo Familiar siendo Parientes consanguíneos de 1º y 2º , Parientes consanguíneos de 3º (sólo aquellos que forman parte del grupo conviviente); Parientes afines de 1ª y excepcionalmente otras personas sin afiliación directa, que puedan necesitar de mi atención, con el debido Informe Judicial o actuación ante el Juez de Paz, bajo los términos del artículo Nº 23 Inciso B del Régimen de licencias. DECLARO también conocer las sanciones penales y administrativas por falsa declaración. Apellido y Nombre LE/LC/DNI/CI Vínculo Conviviente o No conviviente Localidad Lugar y fecha: ………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………… Firma del declarante ……………………………………………………………………………………………… Aclaración de la firma
