Diferencias anatómicas por TC de las hernias de la región inguinal

Diferencias anatómicas por TC de las hernias de la región
inguinal
Poster no.:
S-0680
Congreso:
SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
1
1
S. Higuero Hernando , M. D. C. Martínez Lara , P. Arias
1
1
1
Rodríguez , J. M. Sánchez Barrado , B. Sánchez Sánchez , A.
2 1
2
Ginés Santiago ; Zamora/ES, Valladolid/ES
Palabras clave:
Abdomen, , TC
DOI:
10.1594/seram2014/S-0680
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Objetivo docente
Diferenciación anatómica de las diferentes hernias abdominales externas que nos
podemos encontrar a nivel de la región inguinal mediante la utilización de TC.
Revisión del tema
Las hernias de la región inguinal son un tipo de hernia abdominal externa. Se denomina
hernia abdominal externa a la protrusión de una víscera, parte de ella, o de estructuras
de la cavidad abdominal a través de defectos u orificios de las capas músculo-fascioaponeuróticas de la pared, ya sean congénitos o adquiridos, saliendo el saco herniario
por completo a través de la pared del abdomen, a diferencia de las hernias internas.
En función de donde se origine el saco herniario vamos a denominarlas de una u otra
manera.
A nivel de la región inguinal podemos encontrar dos tipos de hernias, las inguinales y las
femorales o crurales. Las primeras, a su vez, se pueden dividir en indirectas y directas.
En cada una de ellas el saco herniario tiene un origen diferente, pero por su proximidad
anatómica a veces será difícil diferenciarlas (Fig 1). Cada una tiene un curso clínico
diferente, de ahí la importancia de su correcto diagnóstico, así las hernia femorales
tienen mayor riesgo de encarceración intestinal y estrangulación, siendo necesaria su
reparación quirúrgica en todos los casos. Además, en algunas ocasiones, el abordaje
quirúrgico será diferente si la hernia es inguinal o femoral.
El diagnóstico suele hacerse con la exploración física, pero a veces es complicado,
como en el caso de pacientes obesos o cuando por la clínica están muy doloridos.
En estos casos las pruebas de imagen son de gran utilidad. Así, la ecografía puede
diferenciar muchas de las hernias de la región inguinal evitando radiación, pero tiene
sus limitaciones además de ser operador-dependiente. En esos casos la TCMD es una
buena opción, siendo la técnica que mejor identifica la relación del saco herniario con
el ligamento inguinal, relación anatómica importante en la diferencia de estas hernias
como veremos más adelante, permitiendo también visualizar su contenido y comprobar
si existiese alguna complicación.
Las hernias inguinales pueden ser indirectas o directas en función de como se comporten
en relación a los vasos epigástricos inferiores, pero siempre van a surgir por encima del
ligamento inguinal, en contraposición a las hernias femorales.
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En las hernias inguinales indirectas el saco sale lateralmente a los vasos epigástricos
inferiores, pasando a través del orificio inguinal profundo e introduciéndose en el
conducto inguinal, pudiendo recorrerlo en parte o en todo su trayecto, e incluso llegar al
escroto. Son congénitas por persistencia del proceso vaginal, por tanto, aprovechan un
orificio preexistente en la pared abdominal
Las imágenes mostradas en la Figura 2 corresponden a un paciente con una hernia
localizada en la región inguinal izquierda con contenido intestinal. Observamos como el
saco herniario emerge de la cavidad abdominal lateralmente a los vasos epigástricos
inferiores para posteriormente introducirse en el coducto inguinal y recorrerlo en su
totalidad hasta llegar al escroto. Por tanto, nos encontramos ante una hernia inguinal
indirecta.
En las henias inguinales directas el saco sale medialmente a los vasos epigástricos
inferiores, a través de una debilidad de la pared abdominal, el denominado triángulo
de Hesselbach, sin aprovechar orificios preformados, por tanto adquiridas. Los límites
del triángulo de Hesselbach son: superolateralmente los vasos epigástricos inferiores,
inferiormente el ligamento inguinal y medialmente el borde lateral del músculo recto del
abdomen (Fig 3).
Las imágenes mostradas en la Figura 4 son una secuencia de cortes axiales de
TC de más craneal a caudal observando una hernia en la región inguinal derecha
conteniendo la vejiga. Se comprueba como el saco herniario sale medialmente a los
vasos epigástricos inferiores, por tanto estamos ante una hernia inguinal directa.
Las hernias femorales o crurales son aquellas en las que el saco herniario sale a
través del canal femoral, medial a los vasos epigástricos inferiores y por debajo del
ligamento inguinal, acompañando a la vena femoral y comprimiéndola. Los límites del
canal femoral son: superiormente el ligamento inguinal, inferiormente el ligamento de
Cooper o pectíneo, medialmente el ligamento de Gimbernat o lacunar y lateralmente la
vena femoral (Fig 1).
La diferencia anatómica por TC fundamental entre las hernias femorales y las inguinales
es su posición respecto al ligamento inguinal. En las hernias femorales la hernia va
a pasar por detrás de él antes de emerger a la superficie, mientras que las hernias
inguinales, al situarse por encima del mismo, van a pasar por delante. Sin embargo, en la
práctica, esta relación no es tan fácil de identificar, puesto que en ocasiones el ligamento
inguinal se ve con dificultad, siendo el corte coronal la mejor forma de localizarlo. Por
otro lado, el saco herniario tiene que extenderse lo suficiente caudalmente al mismo. En
estos casos son de utilidad los signos indirectos, como el ver la compresión de la vena
femoral, lo que nos indica que la hernia está pasando a través del canal femoral.
En la imagen de la Figura 5 vemos un corte axial de TC que muestra una hernia en la
región inguinal con contenido intestinal. Llama la atención como el saco herniario está
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comprimiendo la vena femoral. La Figura 6 muestra la reconstrucción coronal del mismo
paciente, observando en el corte más anterior el ligamento inguinal y en el más posterior
el saco y cuello herniarios, por lo tanto la hernia pasa por detrás del ligamento inguinal.
Además se comprueba la copresión de la vena femoral. Los hallazgos de la imágenes
mostradas en ambas figuras nos confirman el diagnóstico de hernia femoral derecha.
Así mismo llama la atención una significativa dilatación de asas intestinales en sentido
retrógrado desde el saco herniario, con realce de su pared, compatible con complicación
secundaria por encarceración intestinal.
En resumen, las hernias de la región inguinal se van a diferenciar anatómicamente en
función de su relación con los vasos epigástricos inferiores y con el ligamento inguinal,
existiendo además signos radiológicos indirectos que nos ayudarán en la correcta
identificación, como es la compresión de la vena femoral en las hernias femorales (Fig 7).
Images for this section:
Fig. 1
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Fig. 2
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Fig. 3
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Fig. 4
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Fig. 5
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Fig. 6
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Fig. 7
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Conclusiones
A nivel de la región inguinal podemos encontrar dos tipos de hernias, las femorales y las
inguinales, estas últimas a su vez pueden ser indirectas o directas, diferenciándose cada
una de ellas por la relación en el origen del saco herniario con los vasos epigástricos
inferiores y el ligamento inguinal. La importancia de su correcto diagnóstico se debe a
que cada una tiene un curso clínico diferente, siendo las hernias femorales las de mayor
riesgo de complicaciones.
Dada la complejidad anatómica de la región, en muchas ocasiones con la exploración
física no será suficiente para llegar a su correcto diagnóstico, precisándose pruebas de
imagen, dentro de las cuales la TC es la que mejor identifica la relación con el ligamento
inguinal y la existencia de complicaciones.
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