solicitud de la utilizacion privativa

EXCM. AJUNTAMENT DE BENEIXIDA (VALÈNCIA)
Pl. de l’Ajuntament, núm. 1
Tef.: 96 258 01 60 Fax: 96 258 03 81
(Registre d’entrada / Registro de entrada)
Expedient núm.: / Expediente
núm.: ____________________
DADES PERSONALS (*) / DATOS
PERSONALES (*)
LLOC D’OCUPACIÓ /
LUGAR DE
OCUPACIÓN
SUPERFÍCIE OCUPADA /
SUPERFICIE OCUPADA
OCUPACIÓ AMB /
OCUPACIÓN CON:
ALTRES DADES /
OTROS DATOS
Sol·licitud de petició d'utilització privativa o aprofitament especial de la via pública / Solicitud de petición de utilización
privativa o aprovechamiento especial de la via pública
SOL·LICITUD DE PETICIÓ D'UTILITZACIÓ PRIVATIVA O APROFITAMENT ESPECIAL DE LA
VIA PÚBLICA / SOLICITUD DE PETICIÓN DE UTILIZACIÓN PRIVATIVA O
APROVECHAMIENTO ESPECIAL DE LA VIA PÚBLICA
Nom i Cognoms / Nombre y Apellidos
D.N.I.
Telèfon / Teléfono
Domicili / Domicilio
Municipi / Municipio
Codi Postal / Código Postal
En representació de: / En representación de:
e-mail
C.I.F.
Altres dades rellevants: / Otros datos relevantes:
LLOC D’OCUPACIÓ (s’adjunta pla de la ubicació de l’ocupació) / LUGAR DE OCUPACIÓN (se adjunta plan de la ubicación de la
ocupación)
SUPERFÍCIE DE L’OCUPACIÓ / SUPERFICIE DE LA OCUPACIÓN
CONTENIDOR / CONTENEDOR
MERCADERIES / MERCANCIAS
MATERIALS DE CONSTRUCCIÓ / MATERIALES DE CONTRUCCIÓN
RUNES / RUINAS
TANQUES / VALLAS
GRUES / GRUAS
PUNTALS, BASTIDES I INSTAL·LACIONS ANÀLOGUES / PUNTALES, ANDAMIOS, INSTALACIONES ANÁLOGAS
ALTRES / OTROS
DATA INICI DE L’OCUPACIÓ / FECHA DE INICIO DE LA OCUPACIÓN:
DATA FINALITZACIÓ DE L’OCUPACIÓ / FECHA DE FINALIZACIÓN DE LA OCUPACIÓN:
IMPORT A LIQUIDAR / IMPORTE A LIQUIDAR:
Beneixida, a
de
de
.
(signatura del sol·licitant / firma del solicitante)
SRA. ALCALDESSA DE L’AJUNTAMENT DE BENEIXIDA
(*) Les dades facilitades per vosté en este formulari passaran a formar part dels fitxers
automatitzats propietat de l’ajuntament de Beneixida i podran ser utilitzades pel titular del
fitxer per a l’exercici de les funcions pròpies en l’àmbit de les seues competències. De
conformitat amb la Llei d’Orgànica 15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal,
vosté podrà exercitar els drets d’accés, rectificació, cancel·lació i oposició mitjançant
instància presentada davant el Registre d’Entrada de l’Ajuntament de Beneixida. / Los datos
facilitados por usted en este formulario pasarán a formar parte de los ficheros
automatizados propiedad del Ayuntamiento de Beneixida y podrán ser utilizados por el
titular del fichero para el ejercicio de las funciones propias en el ámbito de sus
competencias. De conformidad con la Ley de Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de
Carácter Personal, usted podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación
y oposición mediante instancia presentada ante el Registro de Entrada del Ayuntamiento
de Beneixida.