a dades del sol·licitant datos del solicitante b altres dades

ANNEX / ANEXO
SUBVENCIÓ ESPECIAL PER A TREBALLADORS AFECTATS PELS
ERES 76/200 I 25/2001
SUBVENCIÓN ESPECIAL PARA TRABAJADORES AFECTADOS POR
ERES 76/200 Y 25/20001
A
DADES DEL SOL·LICITANT
DATOS DEL SOLICITANTE
COGNOMS / APELLIDOS
DNI - NIF
NOM / NOMBRE
CP
DOMICILI (CARRER/PLAÇA, NÚMERO) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, NÚMERO )
LOCALITAT / LOCALIDAD
B
PROVÍNCIA / PROVINCIA
TELÈFON / TELÉFONO
CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO
ALTRES DADES / OTROS DATOS
DATA DE NAIXEMENT
FECHA DE NACIMIENTO
INSCRIT EN EL CENTRE SERVEF
INSCRITO EN EL CENTRO SERVEF
76/2000
Expedient de Regulació d´Ocupació / Expediente de Regulación de Empleo
25/2001
SÍ
Prestació per desocupació de nivell contributiu / Prestación por desempleo de nivel contributivo
NO
DATA ESGOTAMENT / FECHA AGOTAMIENTO
Dades últim contracte de treball, o de l´última activitat per compte propi, després ERE, si és el cas / Datos último contrato de trabajo, o última
actividad por cuenta propia desarrollada, con posterioridad al ERE, en su caso
DATA DE L'EXTINCIÓ DEL CONTRACTE O DEL CESSAMENT DE L'ACTIVITAT PER COMPTE PROPI
FECHA DE EXTINCIÓN DEL CONTRATO O FIN DE LA ACTIVIDAD POR CUENTA PROPIA
CAUSA DE L'EXTINCÍÓ DEL CONTRACTE O DEL CESSAMENT DE L'ACTIVITAT
FECHA DE EXTINCIÓN DEL CONTRATO O DEL CESE DE LA ACTIVIDAD
C
1
1
DOCUMENTS PRESENTATS (per duplicat) / DOCUMENTOS PRESENTADOS (por duplicado)
Dades de domiciliació bancària segons el model facilitat a l’efecte.
Datos de domiciliación bancaria según el modelo facilitado al efecto.
Certificat actualitzat de vida laboral o autorització a l’òrgan gestor per a l’accés a esta/ Certificado actualizado de vida laboral o
autorización al órgano gestor para el acceso a la misma.
Còpia de la Resolució de l´expedient de regulació d´ocupació on conste el treballador/ Copia de la Resolución del expediente de
regulación de empleo donde conste el trabajador.
SERVEF
Certificat expedit pel Servici Públic d´Ocupació Estatal, relatiiu al reconeixement i extinció per esgotament de la prestació per
desocupació de nivell contributiu. En cas de no haver tingut dret a la dita prestació, certificat en este sentit expedit pel mateix
Servici Públic d´Ocupació Estatal / Certificado expedido por el Servicio Público de Empleo Estatal, relativo al reconocmiento y
extinción por agotamiento de la prestación por desempleo de nivel contributivo. En el caso de no haber tenido derecho a dicha
prestación, certificado en este sentido expedido por el mismo Servicio Público de Empleo Estatal.
Declaració condició de beneficiari.
Declaración condición de beneficiario.
d
del
DIN - A4
,
EMP 0318 E
Firma:
1
Han d'aportar-se els originals per a compulsar / Deben aportarse los originales para compulsar
No serà necessari aportar la documentació que estiga en poder del gestor de la Subvenció / No será necesario aportar la documentación que obre en poder del gestor de la Subvención
25/11/2015