PROTOCOLO ASISTENCIAL PARA TRATAMIENTO DE 2ª LINEA EN MM SINTOMÁTICO EN PACIENTES NO CANDIDATOS A TRASPLANTE INTRODUCCIÓN El mieloma múltiple (MM) es una enfermedad con incidencia creciente con la edad y caracterizada por un patrón constante de recaída. Con el tratamiento convencional la supervivencia es de 2 – 3 años en pacientes mayores y de 4-5 años en los pacientes jóvenes, con muy pocos largos supervivientes. Sin embargo, la disponibilidad de nuevos fármacos está cambiando la situación. Hasta ahora el Melfalán – Prednisona ha sido considerado el tratamiento de elección en pacientes mayores o no candidatos a trasplante, obteniéndose una respuesta global del 40-50% y remisiones completas < 5%. Los estudios de combinaciones con bortezomib (MPV) y talidomida (MPT, TD) obtienen una tasa mayor de respuesta global, de remisiones completas y de supervivencia libre de progresión. De esta forma, en España ha sido aprobado el esquema VISTA como tratamiento de primera línea en mieloma múltiple, obteniendo una tasa global de respuestas del 70%, con 30% de respuestas completas y una duración de respuesta de 20 meses. Pero las recaídas son universales, llegando la necesidad de segundo tratamiento. Tras una respuesta duradera puede volver a repetirse el tratamiento inicial, pero en recaídas más precoces es preferible utilizar tratamiento secuencial con incorporación de fármacos diferentes. La lenalidomida es un fármaco inmunomodulador mucho más potente que la talidomida (hasta 50.000 veces), y también con actividad antiangiogénica. Además, su toxicidad limitante es la mielosupresión, sin que exista neurotoxicidad. Existen 2 estudios randomizados que demuestran la superioridad de Lenalidomida-Dexametasona sobre Dexametasona sola en el tratamiento de las recaídas, con tasa de respuesta global de 60% vs 22%, respuestas completas 15% vs 2% , tiempo hasta progresión de 11 meses vs 5 meses y supervivencia global 29 vs 20 meses. Así se observa un efecto sinérgico entre lenalidomida y dexametasona, frente al efecto simplemente aditivo de la dexametasona con la talidomida y el bortezomib. Por otra parte, el beneficio de lenalidomida – dexametasona aumenta con el tiempo de tratamiento, de forma que se plantea como terapia crónica de supresión de tumor, si la tolerancia es adecuada. A la vista de todos estos datos, se propone Lenalidomida-Dexametasona como protocolo asistencial para tratamiento de 2ª línea en pacientes con mieloma múltiple sintomático no candidatos a trasplante y tras fracaso de la primera línea (en esencia VMP). BIBLIOGRAFÍA MA Cuesta. Optimización de las terapias de rescate en pacientes con mieloma múltiple. Haematologica, 2008; 93 (supl 9): 15 – 18. J Bladé, L. osiñol. Changing paradigms in the treatment of multiple myeloma. Haematologica, 2009; 94 (2): 163 -166. JF Sanmiguel, R Schlaq, NK Khuageva et al. Bortezomib plus melphalan and prednisone for initial treatment of multiple myeloma. N Engl J Med, 2008; 359 (9): 906-917. Weber DM, Chon C, Niesvizky R et al. Lenalidomide plus dexamethasone for relapsed multiple myeloma in North America. N Engl J Med, 2007: 357: 2133-2142. Dimopoulus M, Spencer A, Attal M et al. Lenalidomide plus dexamethasone for relapsed or refractory multiple myeloma. N Engl J Med, 2007; 357: 2123 – 2132. DISEÑO DEL ESTUDIO Estudio asistencial prospectivo, abierto y no controlado. OBJETIVOS 1. Evaluar la eficacia del tratamiento con Lenalidomida-Dexametasona en tratamiento de 2ª línea de MM tras tratamiento de primera línea con MVP, en términos de: - Tasa de respuesta (remisiones completas y parciales) - Tiempo hasta progresión - Tiempo hasta necesidad de tratamiento - Supervivencia libre de incidencias - Supervivencia global 2. Evaluar la toxicidad del régimen así como su efecto sobre posibles demoras o reducciones de dosis. CRITERIOS DE INCLUSIÓN 1. Diagnóstico de Mieloma Múltiple sintomático en progresión tras tratamiento quimioterápico convencional de 1ª línea con MVP. 3. Edad > 65 años o pacientes más jóvenes no candidatos a trasplante. 4. ECOG < 4 5. Bilirrubina sérica < 2.0 mg/dl o AST/ALT < 2.5 veces el valor normal, salvo que sean debidos a infiltración hepática. 6. Supervivencia esperable > 3 meses. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN 1. Pacientes no susceptibles de recibir quimioterapia 2. Presencia de otras neoplasias primarias (excluido carcinoma basocelular y carcinoma de cervix) 3. Patología metabólica, hepática, cardiovascular, neurológica o psiquiátrica concomitante grave que condicione una expectativa de vida < 6 meses o contraindique el uso de lenalidomida o dexametasona. ESQUEMA TERAPÉUTICO LENALIDOMIDA 25mg v.o. Día 1-21 DEXAMETASONA 40 mg v.o.. Día 1-4 (y días 9– 2 y 17-20 de los ciclos 1-4) Los ciclos se administrarán cada 28 días, y el número total de ciclos no está definido. Dosificación en pacientes con insuficiencia renal: Cl creatinina 30 – 50 mlmin: 10 mg/dia Cl creatinina < 30 ml/min, sin diálisis: 15 mg/48h Cl creatinina < 30 mlmin y diálisis: 5 mg/día, tras la diálsis. A criterio del médico responsable y según las características clínicas del paciente, podrá iniciarse el tratamiento con Lenalidomida a dosis menores (10 ó 15 mg/día) Todos los pacientes, excepto en situación de trombopenia severa infiltrativa basal y sólo mientras dure ésta, recibirán PROFILAXIS ANTITROMBOTICA con HBPM o AAS, al menos hasta que el paciente alcance una respuesta parcial con un mínimo de 6 meses; a partir de entonces podrá individualizarse. El uso de profilaxis antiinfecciosa o bifosfonatos queda a criterio de cada centro. TOXICIDAD La toxicidad se evaluará según criterios de la CTCAE. VALORACIÓN DE EFICACIA Y SEGUIMIENTO La respuesta se evaluará tras cada ciclo según los criterios de la EBMT (Br J Hematol, 1998; 102: 1115-1123) , y el seguimiento se realizará según práctica habitual. FINALIZACION DEL ESTUDIO La recogida de datos de seguimiento se prorrogará más allá del fin de tratamiento, para obtener datos sobre supervivencia global, necesidad de otras terapias y características de las progresiones. La finalización del estudio será por: 1. Fallecimiento. 2. Pérdida de seguimiento 3. Voluntad del paciente o médico responsable.