Si No. En caso afirmativo, indique: Si No. En caso

Fecha de Solicitud: _____ /______/_____
Sucursal de Emisión: _________________
Sucursal de Cobro: ___________________
Grupo Económico: ___________________
Solicitud de Seguro Nº _______________
ROTURA DE MAQUINARIA
I. Solicitante
Nombre o Razón Social:_____________________
_________________________________________
C.I. o R.I.F: _______________________________
Fecha de Registro de la Compañía:_____________
Actividad Económica: _______________________
Dirección del Predio a Asegurar: _______________
_____________________________________________
_____________________________________
_________________
Ciudad: ________________
Zona Postal:_______
Estado: ________________
Distrito: __________
Teléfonos: ______________
II. Vigencia del Seguro
Dirección de Cobro:_______________________
_______________________________________
_______________________________________
Ciudad ____________
Zona Postal: ________
Estado: ________________________________
Teléfonos: __________
Fax: _______________
Dirección e-mail: _________________________
_______________________________________
_______________________________________
Relación con Seguros Caracas de Liberty Mutual:
________________________________
Desde: _____ / _____ /_____
Hasta: _____ /_____ / _____
III. Bienes por Asegurar
Ubicación de las Instalación a asegurara: __________ Finalidad y función de las instalaciones a asegurar:
___________________________________________ ___________________________________________
___________________________________________ ___________________________________________
IV. Horas de Funcionamiento
Hora de trabajo: a. 1er Turno por día desde: ________
Hasta: ________ horas. b. 2do turno por día
Desde: ________ hasta: ________ horas.
c. En _________ días por semana d. En ___________
Días por año
Operación continua (por ejemplo central eléctrica,
averías): ____________________________________
Instalaciones
Las instalaciones, ha sido ya aseguradas por rotura de
Maquinarias:
si
No. En caso afirmativo, que
Compañía y porqué ha sido anulado el seguro: ______
____________________________________________
____________________________________________
Ha sido rechazada alguna solicitud de seguro de rotura
De maquinaria:
Si
No. En caso afirmativo,
Por cuál compañía y porqué: ____________________
____________________________________________
____________________________________________
Las instalaciones ha sufrido daño por incendio,
explosión, etc. Durante los últimos tres (03) años:
Si
No. En caso afirmativo, Indicar
____________________________________________
Operación temporal (favor dar detalles: Central
Hidroeléctrica de almacenaje, Fabrica de Azúcar y
Fabrica de Conservas):
a. Desde: ________ Hasta: _______ Horas por día
b. En ____________________ días por semana
____________________________________________
____________________________________________
Las instalaciones aseguradas han sufrido daño por
rotura de maquinaria durante los últimos tres (03) años:
Si
No. En caso afirmativo, indique:
Número: ____________ Fecha: ______________
Causa: _______________ Gasto: ________________
Existe seguro de incendio, explosión, etc.:
Si
No.
En Caso afirmativo, cual Compañía:
____________________________________________
____________________________________________
Causa, partes dañadas y gastos: _____________
________________________________________
________________________________________
Maquinarias
Hay maquinas o instalaciones que todavía están bajo
Garantía del fabricante:
Si
No. En caso
Afirmativo, indique número:________________
Fecha de expiración: _____________ Hay máquinas
Si
No. En caso
Que no se aseguran:
Afirmativo, favor indicar cuales: Número___________
___________________________________________
___________________________________________
Porque no se aseguran: _______________________
___________________________________________
Existen peligros o circunstancias especiales, por
Ejemplo: condiciones locales (Clima, terremoto) por
Operación (teleautomatismo, sistema totalmente
Si
No
Automáticos, etc.) o por otros razones:
En Caso afirmativo, detalle estos peligros especiales:
____________________________________________
Coberturas
Suma Asegurada
Tasa
Prima
Básica
Totales
Desea Ud. Coberturas adicionales:
Si
No.
En caso afirmativo, llene los siguiente campos:
Cobertura de caldera a vapor recipientes bajo
Detalle del Deducible
Presión, etc. Controa daños por explosión que no
Sean asegurables por una póliza de incendio: ______
___________________________________________
Período de Indemnización: Desde: ___________________ Hasta: __________________
Monto _____________ %_________ N° de días _________
Deducible:
El asegurado debe llenar la relación de maquinarias
RELACION DE MAQUINARIA Y EQUIPOS
Enumere todo el equipo y maquinaria a asegurar en el siguiente cuadro. Cerciórese de colocar el
valor de reposición de cada de las maquinarias.
N° Máquina y/o DESCRIPCIÓN DE OBJETOS ASEGURADOS
Equipos
(tipo, capacidad de operación, KW, Marca
presión sobre válvula de seguridad etc.)
AÑO DE
FABRICACION
N° SERIAL
SUMA
ASEGURADA
Nota: Anexe hoja adicional de ser necesario
Referencias Comerciales:
Comercio
Siniestros ocurridos
Compañía aseguradora
Beneficiarios
Cédula de Identidad / Rif
Productores
Apellidos y Nombres
Dirección
Monto asegurado
Teléfono
N° de póliza
Nombres y Apellidos o Razón Social
Código
% Participación
vigencia
% Participación
Firma
Yo_______________________, doy fe que el dinero utilizado para el pago de la prima del presente
seguro, proviene de una fuente lícita y por lo tanto no tiene relación alguna con dinero, capitales,
bienes, haberes, valores o títulos producto de las actividades o acciones a que se refiere el Artículo
37 de la Ley Orgánica sobre Sustancias Estupefacientes y Psicotrópicas, conforme a lo dispuesto en
Parágrafo Único, Artículo 4, Título I de las “Normas sobre Prevención, Control y Fiscalización de las
Operaciones de Seguros y Reaseguros para Evitar la Legitimación de Capitales”, publicada en la
gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela N° 5.431 Extraordinario de fecha siete (7) de
enero de 2000.
Lugar: __________________________________________________ Fecha: _____ / _____ / _____
_______________________________
Firma del Solicitante