SOLICITUD DE COMPENSACIÓN ECONÓMICA Subsidio Económico Médico-Quirúrgico (SEM-Q) Datos del causante del gasto Datos del mutualista en relación con los servicios que presta la Mutua. El titular de los datos podrá, en todo momento, consultarlos, rectificarlos o cancelarlos,de acuerdo con la Ley. Autorizo expresamente a la Mutua para almacenar de forma automatizada o no, tratar y/o ceder mis datos personales, y a trasmitir comunicaciones Nombre y apellidos Nombre y apellidos Dirección Num. de mutualista o DNI Centro trabajo Diagnóstico o causa del gasto Correo electrónico Teléfono Importe efectivamente pagado del cual solicita la compensación económica: ......................................................... EUR (€) Ha recibido o recibirá compensación económica de otras entidades? NO SÍ ...................................... EUR (€) De que entidad? .................................................................................. ...........................….......................................................…...…, ......…. de …......................……............………. de ….....…… Plazo para la presentación de las facturas: 2 MESES (desde su abono). Requisitos: - Presentar factura original con constancia de pago. - Para los tratamientos de rehabilitación, es necesaria prescripción facultativa. Las facturas o recibos que se presenten deben cumplir los requisitos siguientes: nombre completo y NIF del paciente, fecha en que se ha realizado el tratamiento, e importe desglosado por partidas y conceptos. Debe estar confeccionada en un impreso del facultativo, clínica o centro médico hospitalario. En el impreso deberá constar el NIF y el número de colegiado, en el caso de los facultativos, y el CIF en el caso de clínicas y centros médicos u hospitalarios. Firma del mutualista Enviar a la Mutua, centro 90001 (antes 9099) C/ Teodor Roviralta, 65 - 08035 Barcelona - Tel. 93 418 81 70 - Fax 93 417 35 98 [email protected] - www.mutuapersonalcaixa.com