1.1.5. Declaración Juradad de No Ejercicio Liberal

Formulario 1.1.5.
DECLARACIÓN JURADA DE NO EJERCICIO LIBERAL
GERENCIA DE DIVISIÓN AFILIADOS
DEPARTAMENTO DE ATENCIÓN A AFILIADOS
APELLIDOS Y NOMBRES: ___________________________________________________
PROFESION: _____________________________________________________________
CEDULA DE IDENTIDAD: ________________No. AFILIADO C.J.P.P.U.: ________________
DOMICILIO REAL: _______________________________________________________
DOMICILIO CONSTITUIDO (art. 51 C.T.): ________________________________________
LOCALIDAD: _____________________DEPARTAMENTO: ____________CP:___________
TEL.: ___________________________CELULAR: _________________________________
E-MAIL: _________________________________________________________________
DECLARACIÓN DE NO EJERCICIO DESDE: Día _____ Mes _____ Año ________
Manifiesta que el ejercicio profesional liberal lo realizaba en ________________________________
teléfono ________________ y que SI
NO
compartía el domicilio de ejercicio con otros profesionales.
Declara los siguientes medios de vida: ____________________________________________
Motivos por cuales formula la declaración de no ejercicio: (Marcar lo que corresponda)
Causal jubilatoria configurada
Actividad Full – time
Exterior : a)Radicación
Desocupación
Impedimento constitucional
Goce de subsidio por desempleo
Impedimento legal
Jubilado
Actividad subordinada únicamente
Por enfermedad
Otros motivos
b) Viaje
Se notifica que: - Deberá retirar la chapa o cartel profesional de estudios y domicilios, y dar de baja todo tipo de aviso en la prensa o en guías
profesionales, telefónicas o sociales o toda otra forma de publicitar su condición de profesional, y especialmente de los listados de los organismos
que utilizan servicios de peritaje o arbitraje en el ámbito de su profesión o competencia.
-“Las declaraciones juradas de ejercicio y no ejercicio sólo se aceptarán cuando refieran a un plazo mínimo de 90 (noventa) días….” (Art. 67
de la Ley 17.738).
-Al profesional que declare no ejercicio de su profesión, interrumpiendo un período de ejercicio menor a un (1) año, le corresponderá el pago de
gastos de administración y fiscalización. (Art.68 de la Ley 17738).
- De lo dispuesto en los art. 136 de la Ley 17.738 del 07/01/2014 y 239 del Código Penal: Art. 136 Ley 17.738 (Declaraciones falsas).-La
declaración falsa en las actuaciones administrativas ante la Caja, o la prestada sobre hechos propios o en interés propio por el titular de las
actuaciones, será sancionado en la forma dispuesta por el artículo 239 del Código Penal.
Art. 239 Código Penal. (Falsificación ideológica por un particular) establece: “El que, con motivo del otorgamiento o formalización de un
documento público, ante un funcionario público, prestare una declaración falsa sobre su identidad o estado, o cualquiera otra circunstancia de
hecho, será castigado con tres a veinticuatro meses de prisión.
• DEBE COMPLETAR Y FIRMAR OBLIGATORIAMENTE EL CUESTIONARIO 1.1.C
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Fecha
Firma del profesional
F.1.1.5. – Última revisión 25/04/2016
|[email protected], Fáx 29028941 int. 250 |
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